"Det er rimeligt at antage, at visitation til lokalt hospital indebærer ekstra tid til transport og initial vurdering, før patienten eventuelt overflyttes til stroke unit, og dermed potentielt kan forsinke både diagnostik og behandling. Time is brain,” siger Helle Collatz.
Patienter mistænkt for stroke bliver langt fra altid sendt direkte til stroke unit i Region Sjælland
Et nyt dansk studie peger på en uoverensstemmelse mellem de officielle instrukser for præhospital stroke-visitation og de beslutninger, der reelt træffes i praksis. Patienterne bliver i mange tilfælde sendt til et lokalt hospital først, hvilket ifølge overlæge Helle Collatz kan forsinke både diagnostik og behandling.
Ved mistanke om stroke tæller hvert minut. Derfor er den præhospitale indsats indrettet til hurtig neurologisk vurdering og direkte visitation til stroke unit.
Men et nyt dansk studie fra det Præhospitale Center i Region Sjælland peger på, at patienter mistænkt for stroke ikke altid bliver sendt direkte til en strokeenhed i praksis. I stedet bliver patienterne ofte visiteret til et lokalt hospital først.
”Der er altså en potentiel uoverensstemmelse mellem, hvad protokollen tilsiger, og hvordan beslutningerne reelt træffes,” siger Helle Collatz, professor i akutmedicin ved Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet og overlæge ved Præhospitalt Center, Region Sjælland.
Studiet har ikke direkte undersøgt, om non-referral havde betydning for behandlingstid eller adgang til akut stroke-behandling.
”Men det er rimeligt at antage, at visitation til lokalt hospital indebærer ekstra tid til transport og initial vurdering, før patienten eventuelt overflyttes til stroke unit, og dermed potentielt kan forsinke både diagnostik og behandling. Time is brain,” siger Helle Collatz, som er forfatter på studiet.
Problemstillingen er kendt i akutte forløb, fortæller lægefaglig vicedirektør i Præhospitalt Center (PHC), Region Sjælland, Lars Bredevang Andersen.
”Virkeligheden er kompleks, og beslutninger træffes under pres. Netop derfor er det vigtigt, at vi løbende undersøger, hvor praksis afviger fra intentionerne – så vi kan styrke beslutningsstøtte og sikre mere ensartet kvalitet,” siger han.
Trombolyse ser ud til at spille central rolle i visitation
Studiet, som er publiceret i Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, undersøgte patienter, som ved 1-1-2-opkald blev mistænkt for stroke, men som ikke blev visiteret direkte til strokeenhed – til trods for, at de senere viste sig faktisk at have stroke.
Forskerne koblede præhospitale ambulancejournaler, administrative data og oplysninger fra Dansk Stroke Register for i alt 680 patienter fra perioden 2021 til 2024. Ambulancejournalerne blev efterfølgende gennemgået manuelt for at undersøge beslutningerne bag visitationerne.
Hos 583 patienter, det vil sige 86 procent, blev der konfereret med en neurolog, mens de resterende patienter ikke blev konfereret trods gældende instrukser. Ifølge forskerne tyder studiet på, at triagen i høj grad blev styret af muligheden for akut reperfusionsbehandling.
”Den centrale pointe for os er, at triagen i høj grad synes at være styret af, om patienten er kandidat til reperfusionsbehandling, altså trombolyse eller trombektomi. Det fremgår af, at de hyppigste begrundelser for ikke at visitere direkte til stroke unit var ’uden for tidsvindue’ og ’kontraindikation til trombolyse’,” siger Helle Collatz.
Det er interessant, vurderer Helle Collatz, fordi strokeenheder ikke kun har betydning for patienter, der kan få trombolyse eller trombektomi.
”Evidensen for indlæggelse på dedikeret stroke unit er stærk uafhængigt af reperfusionsbehandling, blandt andet på grund af specialiseret monitorering, tidlig sekundær profylakse og rehabilitering,” siger hun og uddyber, at også patienter uden for trombolysevinduet kan have gavn af denne type tiltag.
Lars Bredevang Andersen peger på, at et vigtigt fund i studiet var, at størstedelen af patienterne faktisk blev konfereret med trombolysevagten, før beslutningen blev truffet.
66 procent af beslutningsgrundlag ikke dokumenteret
Studiet viste også, at årsagen til afvisning kun var dokumenteret i 34 procent af de konfererede tilfælde. Den manglende dokumentation er ifølge forskerne i sig selv et vigtigt fund.
”En betydelig andel af beslutningsgrundlaget dokumenteres ikke. Det er en udfordring for kvalitetssikring og for muligheden for at lære af de beslutninger, der træffes,” siger Helle Collatz.
Blandt de dokumenterede begrundelser var:
- at patienten var uden for trombolysevinduet
- kontraindikationer mod trombolyse
- få eller atypiske symptomer
- manglende mistanke om stroke
Journalmateriale giver kun delvist indblik
I studiet definerede forskerne ikke på forhånd ”typiske” og ”atypiske” strokesymptomer, men registrerede i stedet patienternes symptomer enkeltvis i journalmaterialet.
Ifølge Helle Collatz optrådte blandt andet svimmelhed, sensoriske forstyrrelser, fald og synsforstyrrelser i betydeligt omfang blandt både konfererede og ikke-konfererede patienter.
Hun understreger, at journalgennemgangen alene bygger på ambulancepersonalets præhospitale notater og ikke neurologernes egne konferencenotater. Forskerne kan derfor ikke præcist vurdere, hvilke oplysninger neurologen traf beslutningen på baggrund af.
”Vi har ikke haft adgang til neurologens egne konsultationsnotater. Det betyder, at vi kun ser den begrundelse, som ambulancepersonalet har valgt at dokumentere,” siger Helle Collatz.
Det betyder, at resultaterne først og fremmest siger noget om den dokumenterede beslutningsproces, forklarer hun, og ikke nødvendigvis hele beslutningsgrundlaget bag visitationerne.
Efterlyser mere viden om stroke-visitation
Studiet omfattede alene patienter fra Region Sjælland, og forskerne understreger, at resultaterne ikke nødvendigvis kan overføres direkte til andre regioner med andre præhospitale organiseringer og visitationsprocedurer. Det vil derfor kræve tilsvarende undersøgelser i andre regioner for at fastslå, om lignende forhold gør sig gældende.
Baggrunden for undersøgelsen var ifølge forskerne, at der hidtil har været begrænset viden om patienter, som til at starte med mistænkes for stroke ved 1-1-2-opkald, men alligevel ikke visiteres direkte til stroke unit.
Studiet indgår i et større forsknings- og udviklingsarbejde i Region Sjælland, hvor målet er løbende at identificere og forbedre svagheder i den præhospitale stroke-kæde.
Siden den undersøgte periode er der blandt andet indført nye procedurer, så ambulancer i nogle tilfælde påbegynder transporten mod stroke unit, mens konferencen med trombolysevagten foregår undervejs, forklarer Lars Bredevang Andersen.
”Det handler om tid. Ved at starte transporten med det samme og tage den lægefaglige afklaring undervejs reducerer vi unødige forsinkelser. Målet er, at flere patienter når frem i tide til behandling uden at gå på kompromis med kvaliteten,” siger han.
Derudover er præhospitalt personale blevet undervist og certificeret i NIHSS-scoren for at sikre et mere ensartet vurderingsgrundlag mellem ambulancepersonale og neurologer på trombolysecentret, fortæller Lars Bredevang Andersen.
”Forskning gør det muligt at identificere systematiske svagheder og uligheder – og ikke mindst at måle, om de ændringer, vi laver, faktisk virker,” siger han.
Forskergruppen ønsker nu i et opfølgende studie at undersøge neurologernes egne konferencenotater for at få bedre indsigt i beslutningerne bag visitationerne.
”I et fremtidigt studie vil vi gerne læse neurologens konferencenotater på de samme patienter for at se, om det kan give yderligere forståelse,” siger Helle Collatz.
