Ny international konsensus: Tal om graviditet allerede ved MS-diagnosen

EAN: Samtaler om fertilitet, graviditet og behandling bør indledes omkring tidspunktet for diagnosen hos personer med multipel sclerose og løbende tilpasses patientens ønsker og sygdomsforløb. Sådan lyder det i en ny international ekspertkonsensus, der samler anbefalinger for hele det reproduktive forløb – fra familieplanlægning til tiden efter fødslen.

Den nye internationale konsensusposter blev præsenteret på den europæiske neurologikongres EAN 2026 (abstract #EPO-0136) og er udarbejdet af et tværfagligt ekspertpanel med dansk deltagelse fra professor Melinda Magyari, overlæge på Dansk Multipel Sclerose Center, Rigshospitalet, samt Egon Stenager, professor emeritus i neurologi på Syddansk Universitet.

Det internationale arbejde er mundet ud i 14 anbefalinger inden for fem temaer: generel reproduktiv rådgivning, planlægning af graviditet, fertilitetsbehandling, graviditet samt perioden omkring og efter fødslen. Anbefalingerne blev vurderet ved en modificeret Delphi-proces, og der blev opnået mindst 75 procent enighed om alle anbefalinger efter to afstemningsrunder.

Eksperterne anbefaler, at reproduktiv planlægning tages op ved eller kort efter MS-diagnosen og genbesøges regelmæssigt. Samtalerne bør omfatte blandt andet prævention, fertilitet, sygdomsmodificerende behandling, livsstil og bekymringer om arvelighed.

MS påvirker ifølge konsensusgruppen ikke i sig selv fertiliteten direkte. Ved fertilitetsproblemer bør man derfor også vurdere de samme forhold som i baggrundsbefolkningen, herunder alder, overvægt, rygning, ovariereserve og seksuel dysfunktion.

Hæmatopoietisk stamcelletransplantation, CAR-T-celleterapi og traditionel kemoterapi kan imidlertid påvirke ovariefunktion eller sædproduktion. Fertilitetsbevarende tiltag bør derfor overvejes, før sådanne behandlinger sættes i gang.

Fertilitetsbehandling ser ikke ud til at øge attakrisikoen hos kvinder, hvis MS-behandlingen planlægges og håndteres proaktivt. Eksperterne anbefaler blandt andet, at behandlingspauser på mere end tre måneder undgås, eller at der anvendes behandlinger med langvarig effekt. Sygdomsaktivitet, attakrisiko og behovet for behandlingsændringer bør vurderes før fertilitetsbehandling.

MS fører ikke til højrisikograviditet

Graviditetskomplikationer som spontan abort, dødfødsel, præeklampsi og gestationel diabetes er samlet set ikke hyppigere hos kvinder med MS end i baggrundsbefolkningen. De fleste kan derfor følge almindelige graviditetsforløb.

Kvinder med MS kan dog have en større symptombyrde under graviditeten, blandt andet i form af træthed, blæresymptomer, urinvejsinfektioner og balanceproblemer. Disse symptomer bør følges tæt.

Konsensusgruppen fremhæver desuden et muligt signal om øget risiko for lav fødselsvægt og børn, der er små i forhold til gestationsalderen. Det er fortsat uklart, om dette skyldes bestemte sygdomsmodificerende behandlinger, selve sygdommen eller sygdomsaktivitet.

Ved nødvendige MR-scanninger under graviditet bør gadolinium undgås, medmindre det er absolut nødvendigt. Steroidbehandling, eksempelvis prednisolon, kan anvendes ved attakker i første trimester, når det er nødvendigt.

Plan før graviditet skal mindske risiko efter fødslen

Høj EDSS-score, aktive MR-læsioner, hyppige attakker og behandlingspauser før graviditeten kan være forbundet med øget risiko for attak efter fødslen.

Eksperterne anbefaler derfor, at sygdommen stabiliseres, og den sygdomsmodificerende behandling planlægges allerede før graviditeten. Hos kvinder med øget attakrisiko bør behandlingen efter fødslen optimeres tidligt med hensyn til både ammeønsker og behandlingens tid til effekt.

Kvinder, der ikke ammer, bør som hovedregel genoptage sygdomsmodificerende behandling inden for de første uger efter fødslen. Hos kvinder, der før graviditeten har fået en langtidsvirkende behandling som cladribin eller alemtuzumab, bør beslutningen i højere grad baseres på sygdomsaktivitet og prognostiske faktorer.

Ved ønske om amning bør valget af behandling afvejes mod sygdomsaktivitet, attakrisiko og lægemidlets overgang til modermælken. Behandlinger med minimal overgang kan overvejes, og hvis genoptagelsen af sygdomsmodificerende behandling udskydes, bør patienten følges tæt med kliniske undersøgelser og eventuelt MR.

Konsensusgruppen anbefaler, at kvinder støttes i at amme, når det er medicinsk forsvarligt. Intravenøs methylprednisolon kan anvendes ved attakker efter fødslen, og strategier som udpumpning af mælk eller tilpasning af ammetidspunkter omkring medicin kan lette behandlingen.

Epidural og spinal anæstesi vurderes som sikkert ved MS. Beslutninger om anæstesi og fødselsmåde bør derfor træffes ud fra obstetriske forhold og patientens individuelle behov – ikke MS-diagnosen alene.

Eksperterne anbefaler desuden kontakt med MS-teamet inden for de første tre måneder efter fødslen. Her bør der være opmærksomhed på sygdomsaktivitet, træthed, søvnmangel, mobilitet og fødselsdepression.

Konsensusarbejdet var sponsoreret af Merck. Anbefalingerne er tænkt som en international ramme, der kan tilpasses nationale forskelle i sundhedsvæsen og klinisk praksis.