- først med nyheder om medicin

Stor faglig usikkerhed om Adulhelms effekt mod Alzheimers ved AAN

AAN: Det banebrydende lægemiddel mod Alzheimers sygdom Aduhelm (aducanumab), som har skabt overskrifter verden over, var lørdag ved AAN 2022 genstand for intens faglig diskussion på den store scene.

De to internationalt anerkendte eksperter i Alzheimers læge og ph.d. Alireza Atri og professor og viceredaktør ved tidsskriftet Neurology David S. Knopman tog lørdag ved en plenary session ved AAN 2022 i Seattle en diskussion for og imod at behandle Alzheimers med Aduhelm. Diskussionen er også højaktuel herhjemme, fortæller overlæge og leder af Klinisk Forskningsenhed Videnscenter for Demens ved Rigshospitalet Kristian Steen Frederiksen. 

“Aduhelm er det første lægemiddel siden årtusindeskiftet til behandling af Alzheimers, som har vist et potentiale, og der for er det rigtig interessant. Studierne bag (EMERGE og ENGAGE, red.) og FDA’s beslutning om at hastegodkende midlet har affødt en masse faglige diskussioner, som både handler om, hvorvidt effekterne er betydningsfulde nok i forhold til bivirkningerne, men også om de bagvedliggende mekanismer til sygdommen,” siger han. 

FDA hastegodkendte  i juni 2021 det monoklonale antistof Aduhelm (aducanumab) til patienter med tidlig Alzheimers på trods af, at agenturets fagudvalg frarådede det. Et flertal af fagudvalgets medlemmer mente dengang ikke, at behandlingens effekt var dokumenteret tilstrækkeligt.

Beslutningen forårsagede heftig debat, og nogle forskere mente, at godkendelsen var en skamplet i de amerikanske sundhedsmyndigheders historie, mens andre forskere mente, at det bragte nyt håb til Alzheimers patienter. 

Vigtigheden af amyloidaflejringer

Et af kritisk punkt i diskussionen er, hvilken rolle amyloid-aflejring reelt spiller ved Alzheimers sygdom. Fase III-studiet EMERGE viste markante reduktioner af amyloidaflejringer og p-tau 181 samt en reduktion i klinisk forværring ved de højere doser af Aduhelm.

Ifølge oplægsholder Alireza Atri, der er neuroforsker og direktør for Banner Sun Health Research Institute i USA var disse resultater et udtryk for et potentiale for en beskeden opbremsning af klinisk progression for patienter med Alzheimers.

“Det er interessant, at vi kan fjerne denne toksiske aflejring, selvom det ikke er hele processen eller hele løsningen. Aducanumab er ikke en kur, og forventningerne skal derfor være realistiske , men ser man glasset som halvt fyldt, er der er over 90 procent chance for, at effekten ved lægemidlet ikke var tilfældigt,” sagde han ved debatten lørdag.

Ubesvarede spørgsmål står i kø

Det er dog ikke bevist, at fjernelse af aflejringerne for eksempel fører til forbedret kognitiv funktion, og derfor bør lægemidlet ikke udskrives, lød det fra mod-debattør David S. Knopman, der blandt andet er tilknyttet Mayo Clinic i USA. 

Og Kristian Steen Frederiksen er enig. Han mener heller ikke, at amyloid-kaskade-hypotesen har vist sig at holde stik for alle Alzheimers patienter. 

“Populært sagt så behandler vi ikke scanninger, men patienter. Det er af meget lille værdi, hvis scanninger viser en markant forbedring, hvis det ikke gavner eller betyder forbedringer hos patienterne. Som tiden er gået, kan vi med større sikkerhed sige, at amyloidaflejringer ikke er hele historien, men blot en del af billede,” siger han.

Der findes en række tidligere studier af andre lægemidler, der også reducerede amyloid-akkumuleringen, hvor man ikke fandt en effekt hos patienter, forklarer Kristian Steen Frederiksen.

På samme tid mangler der også mere viden om, hvilke processer der sker i hjernen ved Alzheimers, og hvordan protein-aflejringerne i hjernen spiller ind. Ifølge Kristian Steen Frederiksen findes der mange forskellige hypoteser blandt lægevidenskaben, men ingen er bekræftet endnu. 

“Vi ved endnu ikke, præcis hvilken rolle amyloid spiller. Er det beta-amyloid, der slår neuronerne ihjel, eller er forekomsten af amyloid i højere grad et udtryk for en kompensatorisk mekaniske - altså at amyloid-niveauerne stiger, fordi de beskytter hjernen mod en anden toksisk mekanisme. Eller måske er beta-amyloid en katalysator, som spiller en rolle i forhold til sygdomsudvikling, men hvis niveau er mindre vigtigt, når sygdommen er progredierende?,” siger han retorisk.

“Vi er ikke McDonalds-sælgere”

Alizera Atri argumenterede ved debatten lørdag for, at mange patienter ikke har behov for definitive beviser, men er villige til at løbe en risiko i håbet om en effekt. Han mener, at patienter under tæt opfølgning og grundig selektion bør kunne modtage behandling med Aduhelm.

David S. Knopman gav sin moddebattør ret i, at fælles beslutningstagning er vigtig for Alzheimers patienter, men at klinikere fortsat har et betydeligt ansvar. 

“Vi kan ikke som sælgere i McDonald's bare lange de produkter, der findes, over disken. Vi har ekspertisen, erfaringen og uddannelsen til at vide, hvad der virker, og hvad der måske ikke virker. Her har vi et ansvar for at være ærlige over for vores patienter og sige, at denne behandling ikke tyder på at have en effekt,” sagde han.

Aduhelm (aducanumab) blev i december 2021 afvist af EMA som behandling til tidlig Alzheimers, og lægemiddel findes derfor heller ikke på de danske hylder. Biogen, der står bag lægemidlet, søgte i februar 2022 om en fornyet godkendelse, som EMA ikke har vurderet endnu.

Ikke et endegyldigt farvel

En af grundene til, at usikkerheden og diskussionen om Aduhelm fortsat lever, er, at de to eneste studier på området - fase III-studierne ENGAGE og EMERGE fra BioGen - blev afsluttet før tid grundet futility-analyser og var genstand for protokol-ændringer. 

“Studierne viste, at der kunne være en korrelation og en effekt ved højere doser, men der var for mange usikkerhed til at kunne give et endegyldigt svar. Derfor mangler vi stadig at få større indsigt i sammenhængen og få påvist effekten i yderligere studier, før vi kan sige, at lægemidlet står på mål med bivirkningerne, der ikke kan ignoreres,” siger Kristian Steen Frederiksen.

Han vil dog ikke lægge Aduhelm helt på hylden endnu og heller ikke afvise, at amyloid kan spille en rolle i Alzheimers - blot i mindre grad. 

“Vi kan ikke afskrive Aduhelm helt endnu, fordi studierne blev afsluttet før tid, da futility-analysen ikke pegede i den rigtige retning. Futilitet-analyser er statistiske modeller, som kan tage fejl, hvilken er en læren herfra. Det var også interessant, at resultaterne i det ene studie var signifikante, og man fandt forbedringer, og det skal man ikke negligere.” 

Ifølge Kristian Steen Frederiksen bliver fremtiden kombinationsbehandlinger, der dels retter sig mod de forskellige mekanismer og aflejringer i hjernen som eksempelvis tau og amyloid og dels mod modulering af immunforsvaret. 

  • Chefredaktører
    Kristian Lund
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Nina Vedel-Petersen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Kommerciel direktør
    Benjamin Müller
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Nordisk annoncedirektør
    Marianne Østergaard Petersen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Adresse

    Schæffergården
    Jægersborg Alle 166
    2820 Gentofte
    CVR: 37 21 28 22

    Kontakt

    Annoncer
    Kontaktinfo
    Abonnement
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

  • Redaktionschef

    Helle Torpegaard
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Journalister

    Anne Mette Steen-Andersen - videnskabelig redaktør
    Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
    Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik
    Bo Karl Christensen - diabetes, onkologi
    Maiken Skeem – hjertekar, sundhedspolitik
    Mads Moltsen - gastroenterologi, onkologi
    Henrik Reinberg Simonsen, almen praksis, allround

    Tilknyttede journalister

    Berit Andersen – psykiatri, sundhedspolitik
    Birgit Brunsted - onkologi, hjerte-kar, generelt
    Jette Marinus - respiratorisk
    Maria Cuculiza - kultur, neurologi
    Gorm Palmgren - onkologi
    Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik
    Ebbe Fischer - allround
    Natacha Houlind Petersen - allround
    Nana Fischer - allround
    Hanna Sigga Madslund, allround
    Stephanie Hollender, allround

     

    Kommerciel afdeling

    Annoncekonsulent
    Malene Laursen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Salgskonsulent
    Helle Garrett
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Salgskonsulent, Sverige
    Annika Östholm
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Webinarer
    Majbritt Laustrup
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Administrativ koordinator
    Anette Kjer Overgaard
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Konference koordinator
    Christina Ludvig
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Research
    Birgitte Gether
    Jan Fuhs (automatiseret research)