Pandemien lægger pres på intensivafdelingernes ressourcer, men covid-19 patienter, der har ligget mange uger i koma, vågner ofte op af sig selv igen, og derfor er Watchful waiting afgørende, hvis udredningen ellers ikke påviser alvorlig hjerneskade, viser et nyt case-studie.

Overlæge Daniel Kondziella, Rigshospitalet, er enig og opfordrer til tålmodighed.

Intensivlæger skal være forsigtige med at stille en prognose for covid-19-patienter, der ligger længe i koma, for deres tilstand kan være fuldstændig reversibel, så de vågner og kommer sig uden alvorlige men. Det konkluderer forskerne bag et nyt case-studie, som netop er offentliggjort i tidsskriftet Neurology.  

Hjernepåvirkning forekommer hos op til 84 procent af de covid-19 patienter, der er indlagt på en intensivafdeling med åndedrætsbesvær, og MR-undersøgelser hos intensivpatienter med covid-19, inklusive patienter med langvarig comatose-tilstand, rapporterer i varierende grad om MR-abnormiteter, men der er kun rapporteret få detaljer om det kliniske billede, forløbet og prognosen for langvarig bevidstløshed hos disse patienter, og det var baggrunden for at hollandske forskere har set på i alt seks tilfælde af forlænget koma-tilstand hos patienter, der lå på intensiv på grund af covid-19-forårsagede vejrtrækningsproblemer. 

Patienterne i undersøgelsen var efter ophør med beroligende mediciner fortsat var bevidstløse i otte til 31 dage, og studiet beskriver, hvordan en langsom genoptagning af bevidsthed i de seks tilfælde fulgte et ensartet klinisk forløb.

"Fordi verden stadig beskæftiger sig med denne voksende pandemi, har vores fund vigtige konsekvenser for de rådgivende neurologer, der forsøger at evaluere og forudsige det videre forløb for patienter med covid-19, som fortsat er bevidstløse efter længere perioder med mekanisk ventilation på en intensivafdeling,” skriver forskerne, der fandt mikroblødninger og hvide aflejringer i variabel grad hos de seks patienter.

Følger et atypisk mønster

Ifølge forskerne beskrivelse af opvågningen fulgte den et mønster, hvor patienterne åbnede øjnene i løbet af den første uge efter indstilling af den beroligende behandling. På dette tidspunkt var patienterne fortsat under en generaliseret slap lammelse. Efter åbningen af øjnene fulgte inden for to uger, at patienterne begyndte at følge bevægelser med øjnene. Respons på komandoer begyndte mellem otte og 31 dage efter ophør af beroligende midler, hvilket ikke er det normale mønster for patienter på intensiv, hvor motoriske reaktioner på stimuli ofte kommer samtidig med eller hurtigt efter, at en patient har åbnet øjnene.   

Overlæge ved Rigshospitalets Neurologiske klinik og klinisk forskningslektor, Daniel Kondziella, genkender studiets fund af opvågningsmønstre:

”Nu er det jo et case-baseret studie, så man skal selvfølgelig være forsigtig med at generalisere. Men vi har set det samme mønster hos vores patienter, som har været i koma i lang tid. Og i et prospektivt, fortløbende observationsstudie af i alt 61 indlagte covid-19 patienter fra Rigshospitalet, som vi har publiceret i år, fandt vi otte patienter, som havde forsinket opvågning, præcis som beskrevet i dette studie. Så det er bestemt vigtig information , som man skal være meget opmærksom på i forbindelse med bevidstløse covid-19 patienter på intensivafdelingerne,” fortæller Daniel Kondziella.

Tunge patienter

Et langt ophold på en intensivafdeling for patienter med svær covid-19 sygdom er ifølge studiet ikke usædvanligt. Og efterfølgende svaghed på grund af brugen af ​​beroligende og muskelafslappende præparater i længere perioder er også almindeligt og kan typisk medføre en alvorlig generaliseret muskelsvaghed, der kan komplicere vurderingen af ​​bevidsthedsniveauet:

”Men selvom patienterne kom sig efter deres langvarige bevidstløse tilstand, er det sandsynligt, at deres kognitive eller fysiske underskud vil vare ved i længere tid i tråd med mange rapporter om senfølger hos patienter med covid-19, ” skriver forskerne, der konkluderer:

”Neurologer konsulteres ofte på grund af neurologisk symptomatologi hos patienter med covid-19. Som vores case-serie viser, kan det tænkes, at neurologer kan blive stillet over for dilemmaet at prognosticere på baggrund af en langvarig bevidstløshedstilstand. Alt sammen på baggrund af en pandemi med behov for en kapacitet på intensivafdelinger, der overstiger de tilgængelige ressourcer. Det er vigtigt at tage højde for den mulige reversibilitet af langvarig bevidstløshed hos indlagte patienter med covid-19 på intensivafdelinger, som kræver watchful waiting i sådanne tilfælde. ”

Overlæge, Daniel Kondziella, der gennem flere år har ledet en stor europæisk indsats for nye fælles og bedre guidelines for patienter i koma, er enig i studiets konklusion:

”Man skal på de intensive afdelinger udvise tålmodighed overfor disse patienter. I de tilfælde, hvor der ikke samtidigt foreligger massive hjerneskader, er der god grund til at fortsætte behandlingen. Men det er også klart, at disse patienter er meget ressourcekrævende, når intensive afdelinger er under pres og mangler sengepladser som under en pandemi. De her patienter er tunge patienter, og desto vigtigere er det, at ressourcerne er tilstede,” siger Daniel Kondziella og fortsætter:

”I Danmark har vores lockdowns dog fungeret fint, for uden dem kunne vi have risikeret at have haft tilstande på de intensive afdelinger, som vi har set dem fra blandt andet Italien, hvor der i hvert fald i begyndelsen af pandemien ikke har været de nødvendige intensivmedicinske ressourcer til at alle disse patienter.”