Diagnostiske biomarkører for demens skaber behov for etiske overvejelser

EAN: Neurologer, der udreder og behandler demens, bør have en debat om, hvordan blodmarkører skal anvendes, før de kommer i brug i klinikken, mener overlæge Kristian Steen Frederiksen.

Det er formentlig et spørgsmål om tid, før forskningen producerer en eller flere biomarkører, der ved en blodprøve kan vise, om patienter med uspecifikke neurologiske symptomer er ved at udvikle demens. Som redskab i udredningen, vil sådanne blodprøver skåne patienterne, men før de kan tages i brug i klinikken, er der behov for at drøfte, hvordan de skal anvendes, mener overlæge Kristian Steen Frederiksen, der er leder af den kliniske forskningsenhed Nationalt Videnscenter for Demens ved Rigshospitalet. For når man får mulighed for at fastslå diagnosen meget tidligt i et demensforløb, er det forbundet med etiske overvejelser, fortæller han.

“Vi har en vis forståelse af, hvad markørerne siger om patientens prognose, men for nogle af de patienter, hvor vi måler abnorme markører, må vi også sige, at de har en del år, hvor de vil fortsætte på samme niveau, og er også tilfælde, hvor vi kan være i tvivl om, hvorvidt markøren overhovedet er forbundet med de symptomer, patienten oplever her og nu, og hos de patienter risikerer man at give en viden videre, der kan medføre nogle bekymringer og usikkerhed for patienten, og det skal man forholde sig til,” siger Kristian Steen Frederiksen.

Gode kandidater

Han har ved EAN 2022 især hæftet sig ved to studier med blodbiomarkører for demens.  I det ene studie har forskere fra Wien undersøgt forekomsten af ptau 181 i blodet hos patienter i forskellige stadier af demens fra helt tidligt i forløbet, før man demensen er udviklet, over prædemensstadiet med mild kognitiv svækkelse og til patienter med egentlig demens og endelig en rask kontrolgruppe. 

“Studiet er interessant fordi, at det ser ud til, at måling af Tau kan vise to ting. Dels, om der er fosforiseret Tau i hjernen, men formentlig også om der er betaamyloid. Hvis målingen er abnorm, får man en indikation af, at begge disse proteiner er aflejret i hjernen,” siger Kristian Steen Frederiksen.

Ønskescenariet er ifølge ham at få undersøgelser, der kan anvendes til visitation eller screening af patienter ved mistanke om demens, og der er blodmarkører en mulig gamechanger, men om det bliver en realitet står ikke klart endnu, vurderer han.

“Det handler også om, hvordan undersøgelserne kommer til at passe ind i den diagnostiske udredning: Skal det være et screeningsredskab eller et diagnostisk redskab. Det er efter min mening ikke afklaret endnu. Jeg tror, at testen bliver en vigtig brik i demensudredningen, men præcis, hvordan den skal bruges, er uafklaret. Men det er spændende resultater, og det er et rimelig stort studie,” siger Kristian Steen Frederiksen..

Som forskningen står nu, ser han dog en mere indlysende rolle for de blodbaserede biomarkører  i de tilfælde, hvor man ikke ønsker at foretage en lumbalpunktur, der i dag er måden at måske for tau og amyloid i hjernen. Det kan for eksemoel være patienter, der er i blodfortyndende behandling, som man er tilbageholdende med at tage dem ud af eller ældre patienter, hvor man ved, at biomarkørerne er mindre brugbare, og der er mindre tilbøjelig til at sende patienten til lumbalpunktur. 

“Men kunne man få taget prøven på en lettere måde, ville vi nok gerne have den viden på trods af disse forbehold, så der ser jeg også en plads i den diagnostiske proces i disse markører,” siger Kristian Steen Frederiksen. 

En proxygentest

I det andet studie, han fremhæver, har forskere fra Portugal målt forekomsten af proteinet progranulin i blod og fundet, at de på den måde med stor sikkerhed kan identificere patienter med mutation i progranulingenet, som er forbundet med pandelapsdemens. Kristian Steen Frederiksen, ser store perspektiver i at kunne identificere patienter med risiko for pandelapsdemens på denne måde, men igen giver teknologien anledning til etiske dilemmaer. 

“Man får samme udfordring som ved genetisk rådgivning, for man foretager jo per stedfortræder en undersøgelse af generne, og det ikke kun konsekvenser for patienten, men også for de børn, patienten eventuelt har. Den slags laver vi jo genetisk rådgivning omkring både med patienten og eventuelle børn. For med den viden vi har i dag, er det ikke noget, der får konsekvenser for patienten selv, for vi har ikke en behandling, vi kan tilbyde. Så det får primært konsekvenser for børnene. Det eneste, vi kan tilbyde børnene er, at de også selv kan blive testet, og så kan vi fortælle, om de også med meget stor sikkerhed vil udvikle FTD, hvis de når at blive ældre, og så er spørgsmålet, om det er en viden, man ønsker,” siger Kristian Steen Frederiksen. 

En anden situation, han kan forestille sig, er patienten, der kommer ind med en oplevelse af at huske dårligt og i øvrigt også har depressive symptomer. En blodprøve viser så abnorme tal for markørerne, men ved behandling af de depressive symptomer forsvinder hukommelsessymptomerne, og hvad gør man så?

“Så kunne man få den tanke, at hukommelsesproblemerne hang sammen med depressionen, og så har vi pludselig en person, der ikke har hukommelsesproblemer, men vi ved, at de har amyloid i hjernen. Vi ved ikke, om det betyder, at personen får alzheimerssygdom, og det sker snart eller om mange år, og er det så rart at have den viden? For nogle vil det ikke betyde så meget, men for andre vil det fylde meget. Det er lidt samme problematik som præsymptomatisk gentestning,” siger Kristian Steen Frederiksen, som mener, at disse spørgsmål er noget, neurologerne skal have forholdt sig til, hvis man begynder at kunne anvende blodbiomarkørerne i den kliniske praksis. 

“Det skal ikke stå i vejen for udviklingen, men vi skal gøre det fornuftigt og tænke os om,” siger Kristian Steen Frederiksen..