Speciallæger kastes i armene på læger indenfor andre specialer

- først med nyheder om medicin



Ajovy godkendt mod migræne efter stor forvirring i Medicinrådet

Er det 350 patienter, det handler om? Eller er det 3000? Eller er det måske helt op til 20.000? Forvirringen var total ved sidste møde i Medicinrådet, da rådet skulle beslutte, om det ville anbefale ibrugtagning af den forebyggende behandling mod migræne, Ajovy.

Rådet havde faktisk færdigbehandlet sagen, men besluttede alligevel at vente med offentliggørelse, fordi der skulle styr på antallet af patienter først.

"Bagefter er vi kommet til at tale om, hvor vidt det var rimeligt, at vi af den grund ventede. Og det mente vi ikke," siger medlem af Medicinrådet, Leif Vestergaard Pedersen.

Det er årsagen til, at der pludselig ud af det blå er dukket en ny anbefaling op fra Medicinrådet - selv om der ikke har været møde.

Anbefalingen lyder på, at Ajovy (fremanezumab) er blevet godkendt som forebyggende middel til patienter med kronisk migræne, som har oplevet behandlingssvigt på tidligere forebyggende behandlinger med både et blodtrykssænkende middel og med epilepsimidlet Topiramat. Tilbage for dem ville ellers kun være behandlingsmuligheden med indsprøjtninger i hovedbunden med Botox. Ved kronisk migræne forstås, at man har hovedpine i mere end 15 dage om måneden, hvoraf mindst 8 dage er med migræne.

Ajovy er det anden middel af sin type, de såkaldte CGRP-hæmmerne, og det er dyrt. Herhjemme står prisen på en månedlig indsprøjtning ifølge pro.medicin.dk til 4.800 kroner. Regionernes indkøbsorganisation Amgros har dog forhandlet sig frem til en helt anden pris på Ajovy, men rabattens størrelse er hemmeligholdt.

Men Botox er også dyrt. Det koster ca. 30.000 kroner om året i hospitalsomkostninger for en patient på Botox, da det tager lang tid for personalet at behandle med mange og gentagne Botox-indsprøjtninger i hovedet, hvorimod hospitalsomkostningerne i forbindelse med Ajovy-indsprøjtninger er på ca. det halve. Så selv om Ajovy er dyrt, kan totalprisen barberes ned ved at der trækkes store hospitalsomkostninger fra. Derfor finder Medicinrådet, at der er et rimeligt forhold mellem meromkostningerne ved Ajovy fremfor Botox.  

Men hvor mange patienter?

Godkendelsen af Ajovy til svært ramte kronikere er ikke overraskende. I april blev den første CGRP-hæmmer Aimovig (erenumab) anbefalet af Medicinrådet til brug for kroniske migrænepatienter, som ikke har fået hjælp af anden forebyggende behandling. Altså samme patientgruppe. Dengang regnede Medicinrådet med, at 350 patienter kunne være kandidater til behandlingen.

Leder af Nationalt Videnscenter for Hovedpine, Jakob Møller Hansen, var umiddelbart efter beslutningen fra Medicinrådet straks ude at sige, at han slet ikke kunne få tallet på 350 patienter til at passe med behovet.

"Rigtig mange af de kroniske migrænepatienter, som vi får ind på hovedpineklinikkerne, har faktisk prøvet både den ene og den anden type forebyggende medicin. Og ifølge Medicinrådets kriterier skal de ikke også have prøvet Botox, hvilket jeg havde frygtet ville blive et krav. Det vil sige, at langt de fleste patienter i denne gruppe, som vi får ind, faktisk kan komme direkte på Aimovig. Derfor mener jeg, at vi ikke taler om 350, men på landsplan flere tusinde. Det er i hvert fald den virkelighed, vi ser på hovedpinecentrene," sagde Jakob Møller Hansen i april til Sundhedspolitisk Tidsskrift.

To måneder senere kaldte han antallet på 350 patienter "grotesk lavt".

”Mere end 20.000 patienter alene i Danmark er nok mere realistisk,” sagde Jakob Møller Hansen i juni til Sundhedspolitisk Tidsskrift.

Hvor mange patienter, det drejer sig om, forsøger Medicinrådet nu med hjælp af fagudvalget for migræne at finde ud af.

"Det er klart, at hvis vi er oppe i så store tal, så bør vi overveje at bruge forsigtighedsprincippet, for så taler vi om udgifter på halve og hele milliarder," siger Leif Vestergaard Pedersen. "Medicinrådet  har en ramme, som vi skal agere indenfor, og vi skal følge et såkaldt forsigtighedsprincip og må i så fald stille spørgsmålstegn ved, om vi ved sundhedsvæsenets nuværende bevillingsniveau kan opretholde anbefalingen, selv om værdien for den enkelte patient jo ikke vil være ændret," siger han.

Danske Regioner har suppleret Folketingets syv prioriteringsprincipper med to andre principper: Alvorlighedsprincippet og forsigtighedsprincippet. Alvorlighedsprincippet giver hjemmel til, at rådet kan lægge vægt på alvoren af en sygdom ved vurderingen af, om forholdet mellem klinisk merværdi og omkostninger er rimeligt. Forsigtighedsprincippet giver hjemmel til, at rådet kan tage hensyn til fordelingsmæssige konsekvenser, så indførelse af én ny behandling ikke medfører et uforholdsmæssigt stort træk på de samlede økonomiske ressourcer i sygehusvæsenet.

Det er meget svært at få overblik over, hvor mange migrænepatienter, der er i målgruppen, da migrænepatienter ikke kun følges på hovedpineklinikker og på hospitalerne. De fleste følges hos praktiserende læger og privatpraktiserende neurologer. Selv om de praktiserende læger og neurologerne ikke i dag må udskrive CGRP-hæmmere, kan patienterne i princippet viderehenvises til hovedpineklinikkerne, som i dag har 1,5 års ventetid. Klinikkerne har en kapacitet på 600 patienter, og den kapacitet indgår i Amgros´udregninger.

"Det holder ikke en meter. Sådan kan man ikke argumentere. Hvis patienterne har behov for behandling, så må man sætte kapaciteten op. Der er patientrettigheder. Man kan ikke begrænse økonomien ved at begrænse kapaciteten," mener Leif Vestergaard Pedersen.

 

Fakta: Medicinrådets anbefaling af Ajovy

Medicinrådet anbefaler fremanezumab som mulig standardbehandling til forebyggelse af migræne hos patienter med kronisk migræne, som har oplevet behandlingssvigt på tidligere forebyggende behandlinger med mindst ét antihypertensivum og ét antiepileptikum, som et alternativ til behandling med botulinum type A toxin.
Medicinrådet finder, at der er et rimeligt forhold mellem meromkostningerne og den værdi, som lægemidlet tilbyder for denne population. Medicinrådet har desuden lagt vægt på den enklere administration i form af subkutane injektioner med fremanezumab sammenlignet med de intramuskulære injektioner ved behandling med botulinum type A toxin.

Medicinrådet anbefaler ikke fremanezumab som mulig standardbehandling til forebyggelse af migræne hos patienter med episodisk migræne med mindst fire migrænedage pr. måned uanset eventuelle tidligere behandlingssvigt med andre forebyggende behandlinger.
Medicinrådet finder ikke, at der er et rimeligt forhold mellem meromkostningerne og den værdi, som lægemidlet tilbyder for denne population.

Medicinrådet anbefaler ikke fremanezumab som mulig standardbehandling til forebyggelse af migræne hos patienter med kronisk migræne, og som ikke har oplevet behandlingssvigt på tidligere forebyggende behandlinger med mindst ét antihypertensivum og ét antiepileptikum.
Medicinrådet finder ikke, at der er et rimeligt forhold mellem meromkostningerne og den værdi, som lægemidlet tilbyder for denne population.

 
Fakta: De nye CGRP-hæmmere

  • CGRP står for calcitonin gen-relateret peptid og er et naturligt stof i kroppen.
  • CGRP dannes i nervecellerne, og den måske vigtigste funktion er at udvide blodkar efter behov. CGRP stimulerer dannelsen og frigivelsen af NO fra blodkarrets inderside. NO er det stof, som udløser, at et blodkar udvider sig.
  • CGRP er også involveret i smerteoplevelsen, idet CGRP-molekyler virker som budbringere fra f.eks. områder med inflammation til hjernen.
  • En dansk undersøgelse har vist, at to ud af tre forsøgsdeltagere udviklede et migræne-anfald, efter at de fik en injektion med CGRP. Det har bl.a. ført til, at forskerne mener, at blokering af CGRP nok vil kunne bruges som middel mod migræne.
  • Blokering af CGRP’s funktion kan enten ske ved at blokere de receptorer, som stoffet CGRP binder sig til på nervecellerne, eller ved at sætte molekyler fast på CGRP-molekylerne, så de ikke længere passer ind i receptorerne.

Fakta: Nye lægemidler, der hæmmer CGRP og dermed forebygger migræne

  • Aimovig (indholdsstof erenumab), fra Novartis. Godkendt i Europa i juni 2018. Også godkendt i Danmark i april 2019 til nogle af de hårdest ramte migrænikere.
  • Ajovy (indholdsstof fremanezumab), kommer fra Teva. Godkendt i EU i april 2019. Også godkendt i november 2019 til nogle af de hårdest ramte migrænikere.
  • Emgality (indholdsstof galcanezumab). Fra Eli Lilly. Godkendt i EU i september 2018.
  • Eptinezumab, fra Alder Biopharmaceuticals, som i september 2019 blev købt af danske Lundbeck. Forventes godkendt i USA og Europa i 2020.