Real world evidence kan blive nøglen til et sundhedsvæsen 2.0 – men vejen er fyldt med bump
Real world evidence har indtaget en central rolle i diskussioner om monitorering af medicinske interventioner og behandlingsgange, begrænsning af udgifter til ny medicin og understøttelse af beslutningsprocesser. Data om virkelighedens patienter er afgørende for at få skabt et moderne og effektivt sundhedssystem, men der ligger fortsat et stor opgave i at få udnyttet og ensrettet de kliniknære data.
Fra at være et buzzword uden egentlig indhold, er real world evidence (RWE) i dag blevet en integreret del af de udviklinger, som finder sted på sundhedsområdet, både i Danmark samt resten af Europa og USA. Især inden for udvikling af ny medicin har RWE allerede en funktion – og forudses at komme til at spille en endnu mere afgørende rolle fremadrettet. Blandt andet bliver RWE set som et muligt redskab til at sikre bedre og hurtigere udvikling af medicin, og dermed lægge låg på de stigende omkostninger til netop medicinudvikling.
Udfylde videnshuller
En stor del af de innovative behandlinger, der udvikles i disse år, har et hidtil uset potentiale blandt patienter med ’high unmet needs’. Men de præsenterer sig ofte med umoden evidens og tårnhøje priser, hvilket komplicerer den medicinske teknologivurdering og udfordrer arbejdet i de regulatoriske myndigheder.
Håbet er, at RWE i fremtiden kan bidrage betydeligt til at udfylde disse ’videnshuller’ og eliminere usikkerheder. Og også gøre det ud for eksempelvis en kontrolarm i et klinisk studie. Sidstnævnte er særlig relevant inden for sjældne sygdomme, hvor det at implementere RWE formentlig kan bidrage til en mere valid forståelse af de sjældne patienter og deres sygdom samt øge hastigheden, hvormed studierne kan afvikles.
Udvikling af ny medicin til sjældne sygdomme er i reglen associeret med høje omkostninger og lange rekrutteringsprocesser – og herhjemme synes der at være en tendens til, at de dyre lægemidler får afslag i Medicinrådet.
En analyse fra Lægemiddelindustriforeningen (Lif) fra december 2023 viste således, at rådet siden indførslen af QALY i 2021 havde afvist 12 ud af de 18 lægemidler til sjældne sygdomme, som havde været vurderet i rådet på det tidspunkt. Typisk med den begrundelse, at evidensen for effekt var for sparsom holdt op imod prisen.
Symbol på fremgang
I 2016 vedtog den amerikanske kongres ’The 21st Century Cures Act’ med det formål at accelerere udviklingen af medicinske behandlinger og sikre, at de nye innovationer og fremskridt nåede hurtigere ud til patienterne. Som reaktion herpå udarbejdede de amerikanske lægemiddelmyndigheder FDA i 2018 et framework for at evaluere mulighederne for at anvende RWE til at understøtte indikationsudvidelser for allerede markedsførte lægemidler samt som bidrag til post-markedsførings sikkerheds- og effektmonitorering af nye behandlinger.
FDA’s arbejde blev på mange måder symbol på den fremgang inden for forskning i og brug af RWE, der havde fundet sted i årene op til. Siden 2022 har FDA arbejdet på et ’Advancing Real-World Evidence Program’, der ligeledes har til formål at forbedre anvendelsen af RWE, både før, under og efter, at et lægemiddel er blevet sendt på markedet.
Rykker vi tættere på hjemlige himmelstrøg, publicerede det europæiske lægemiddelagentur EMA i 2023 et RWE-framework, hvis mål var at understøtte regulatoriske beslutningsprocesser i EU og validere anvendelsen af RWE. Det knap 100 sider lange skriv rummer beskrivelser af de erfaringer, EMA via myndigheds-initierede kliniske studier (COVID-19-studier) har gjort sig med RWE i perioden fra september 2021 og frem til februar 2023.
Rapporten konkluderer overordnet, at RWE i dag kan anvendes som redskab til at adressere en bred pallet af forskningsspørgsmål og støtte beslutningstagning inden for en vifte af regulatoriske sammenhænge og procedurer. Men den understreger ligeledes, at der er et behov for at fremskynde genereringen af RWE, hvis potentialet skal sættes helt frit. Noget, der bør ske via “(…)further use of a common data model, the development of a catalogue of standard data analyses that can be readily executed, establishing phenotype libraries, and, using analytical packages and precomputed dashboards,” lyder det i rapportens konklusion.
Håbet er, at det store DARWIN EU-projekt blandt andet kan bidrage til at indfri noget af det efterspurgte.
Stadig lang vej
I oktober sidste år afholdt multi-stakeholder initiativet RWE4Decisions et webinar om funktionen af RWE i et nordisk Health Technology Assessment (HTA)-perspektiv. Her afholdt Kimmo Porkka, overlæge og professor i personlig medicin på universitetet i Helsinki, et oplæg om, hvordan real world data (RWD) indsamlet i klinisk praksis mere effektivt og strømlinet kan anvendes til HTA- og regulatoriske formål.
Kimmo Porkka lagde sig på mange måder på linje med EMA-rapporten, og han understregede således behovet for harmonisering af data, standardiserede analysemetoder, teknisk infrastruktur og datanetværk som hjørnesten for en bedre og mere valid udnyttelse af RWE i Norden.
I Danmark har RWE-vindene også blæst. Medicinrådet udgav i 2023 en vejledning for brug af RWE henvendt til firmaer, der ansøger om vurdering af en medicinsk behandling. Heraf fremgår det, at RWD kan inkluderes for at understøtte vurderingen af lægemidlets effekt, til deskriptive formål som eksempelvis en opgørelse af karakteristika ved en patientgruppe samt til undersøgelse af sygdomshistologi. Endelig kan RWE bruges i den sundhedsøkonomiske analyse, for eksempel til ekstern validering af ekstrapoleringer, lyder det.
Krav i alle anbefalinger
RWE-vindstødene i Danmark nåede det hidtil højeste trin på Beaufort-skalaen, da Medicinrådet i sommeren sidste år for første gang i rådets historie valgte at lade en sag gå om med reference til resultater fra et dansk RWE-studie. Det viste – noget overraskende –, at danske myelomatosepatienter ingenting vandt ved at få vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid efter højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. En behandling, der i randomiserede studier, havde vist sig at forlænge patienternes progressionsfrie overlevelse (PFS) med op til to år.
På det seneste rådsmøde i slutningen af januar valgte Medicinrådet at fastholde anbefalingen med henvisning til, at de danske registerdata var usikre, blandt andet fordi opfølgningstiden i studiet var kort set i forhold til patientgruppens prognose. Udfaldet til trods er sagen et billede på, at RWE for alvor er begyndt at være en form for evidens, der tages alvorligt i forhold til monitoreringen af medicinske interventioner.
I en artikel i Hæmatologisk Tidskrift udtalte Medicinrådets formand, Jørgen Schøler Kristensen, at han havde en ambition om at gøre RWE-opfølgninger til et krav i samtlige anbefalinger fra Medicinrådet i fremtiden, og at han antog, at man ved at implementere et sådant krav ville øge antallet af nye behandlinger, der i første instans fik en blåstempling fra rådet.
”(…)jeg har en klar ambition om, at vi i fremtiden kommer til at følge op på alle nationale anbefalinger, vi laver i rådet. I dag bliver stadig flere lægemidler sendt på markedet på rekordtid og godkendt alene ud fra PFS-data – og det til trods for, at der er konsensus om, at OS er den gyldne standard. Det skærper behovet for at sikre, at behandlingerne så har den forventede effekt, når de når ud til patienterne i klinikken,” udtalte Jørgen Schøler Kristensen blandt andet.
Benspænd står i kø
Adspurgt til, om rådet har nogle generelle retningslinjer for, hvor meget RWE-data skal afvige fra studiedata, førend en sag bør gå om, bliver formandens svar noget mere tøvende. RWE-området har høj prioritet, men emmer fortsat tydeligt af ’work in progress’. To nyligt publicerede studier fra en gruppe danske forskere fra Aalborg illustrerer, at det tilsyneladende kan blive vanskeligt at udforme generelle retningslinjer på området.
Studierne viser nemlig, at der er tydelig forskel i den samlede overlevelse (OS) hos patienter med henholdsvis diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL) og follikulært lymfom, der opfylder kriterierne for kliniske studier og patienter, som ikke gør. Det er ikke ny viden. Et stærkt selekteret kliniske studie og den kliniske hverdag er to ofte vidt forskellige ting. Men studierne illustrerer, at der er behov for en debat om, hvilke forventninger vi kan tillade os at have til outcomes, når behandlinger implementeres uden samme selektionskriterier, som var anvendt i de kliniske studier.
Ingen tvivl om, at RWE bliver et stadig vigtigere og mere centralt redskab, som med hastige skridt er ved at rykke længere og længere ind i de regulatoriske maskinrum. Men benspændene står også i kø. Én af de første og største ’snubletråde’, handler om GDPR-forordninger og adgangen til at indhente og analysere data på tværs af landet. Der arbejdes fra flere kanter på at løse denne udfordring. For eksempel via OSCAR-projektet. Et offentligt-privat samarbejde, hvis mål er at sikre hurtig adgang til danske sundhedsdata på en måde, der sikrer beskyttelsen af personlige data.
På Medicinske Tidsskrifters webinar ’Real World Evidence – Nye veje til hurtigere godkendelse og anbefaling?, som afholdes den 6. februar 2025 (kl. 16.00-18.30), vil klinikere, repræsentanter fra EMA og Medicinrådet samt industrien holde oplæg om og give deres bud på, hvor udviklingen inden for anvendelsen af RWE står i dag, samt hvad der skal til for at overkomme benspænd og optimere brug af RWE fremadrettet.
Tilmeld dig her og se med live eller få et link, så du kan se webinaret efterfølgende.