Claus Ziegler Simonsen

AAN: Der er ingen fordele at hente ved at springe behandling med intravenøs trombolyse over blandt patienter med iskæmisk stroke før endovaskulær terapi. Det viser et nyere europæisk studie, og derfor kan danske neurologer fortsætte deres praksis, siger dansk ekspert. 

For stroke-patienter, der ankommer til et hospital, som kan foretage trombektomi, forbedrer en direkte tur til endovaskulær terapi ikke de funktionelle resultater sammenlignet med at administrere intravenøs trombolyse før den endovaskulære terapi (EVT). 

Det viser det randomiseret, non-inferioritet studie MR CLEAN NO IV, der er foretaget på centre i Holland, Belgien og Frankrig.

Endovaskulær behandling er et akut indgreb, som anvendes til behandling af akutte slagtilfælde med okklusion af store kar, og fundene er interessante, da der tidligere har været usikkerhed om, hvorvidt intravenøs trombolyse før endovaskulær terapi er nødvendigt. Det forklarer klinisk professor ved Aarhus Universitet Claus Ziegler Simonsen, der er overlæge på Neurologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital. 

“Studiet opnåede ikke non-inferioritet, og man kan derfor ikke sige, at den endovaskulære behandling alene er lige så god som at administrere trombolyse før den mekaniske trombektomi. Det bekræfter os i, at den intravenøse blodfortyndende behandling er den rette behandlingsstrategi i langt de fleste tilfælde,” siger han.

Resultaterne fra MR CLEAN NO IV-studiet blev fremlagt ved AAN 2022.  

Ingen signifikante forskelle

I flere internationale og danske retningslinjer anbefales det at administrere intravenøs trombolyse hos kvalificerede patienter før endovaskulær terapi, selvom der kan være en usikkerhed om, hvorvidt det er nødvendigt.

Der er dog flere faktorer i MR CLEAN NO IV-studiet, der indikerer, at det kan være en god ide at give blodfortyndende behandling før EVT, forklarer Claus Ziegler Simonsen. 

Han peger blandt andet på, at dødeligheden var numerisk højere hos de patienter, der modtog EVT-behandling alene. Denne var 20,5 procent sammenlignet sammenlignet med 15,8 procent i gruppen, der modtog IV-trombolyse efterfulgt af EVT.

“Selvom der ikke er nogen signifikante forskelle i studiet, så kan det være en indikation på, at der er en fordel ved at give trombolyse først. Det samme mønster ses, når det kommer til outcome i modified ranking, hvor der var en lille overvægt af patienter, der oplevede forbedringer ved behandling med intravenøs trombolyse først,” siger han.

Studiet viste også, at der ingen forskel var på antallet af patienter, der fik hjerneblødning, og det er overraskende ifølge Claus Ziegler Simonsen.

“Jeg vil tro, at risikoen for en blødning i højere grad hænger sammen med størrelsen på blodproppen og måske placering, og ikke kun handler om trombolysebehandlingen,” siger han.

Tidligere studier fra Asien (DIRECT-MT, DEVT og SKIP) har vist, at behandlingen med endovaskulær terapi (EVT) alene ikke var dårligere, og at trombolysebehandling derfor muligvis kunne undlades. Om det kan overføres direkte til en europæisk population er dog ikke sikkert ifølge Claus Ziegler Simonsen, der peger på genetiske forskelle og en længere tid til behandlingen i de asiatiske studier.

En fordelagtig behandling

I Danmark er der en bred konsensus om, at intravenøs blodfortyndende behandling giver flere fordele ved behandling af stroke patienter. Ud over den primære gevinst ved at genoprette blodgennemstrømningen i hjernen, kan den intravenøse trombolyse også rekanalisere eller helt opløse blodproppen, forklarer Claus Ziegler Simonsen.

“Nogle ser det som en sidegevinst, at tromben kan migrere sig til andre områder, mens andre mener, at det i stedet kan gøre det svære at hive den ud. Det er lidt forskelligt. Modsat ser vi også i nogle tilfælde - omkring 10 procent - hvor blodproppen er væk, når vi ankommer til angio-stuen, efter vi har administreret blodfortyndende,” siger han.

Derudover er det også særligt fordelagtigt at anvende trombolyse til patienter, der kommer længere væk, og først skal transporteres til et trombektomi-center, som findes i de større byer; Aalborg, Aarhus, Odense og København.

Det er dog ikke altid, at behandlingen er fordelagtig, forklarer Claus Ziegler Simonsen.

“Generelt vil vi gerne administrere trombolyse først, hvis der ikke er kontraindikationer, men det kan ske, at vi undlader det, hvis tidsfristen på de 4,5 time er overskredet, hvis de allerede er i blodfortyndende behandling eller ved andre kontraindikationer,” siger han. 

Nyt modificeret middel på trapperne

Den blodfortyndende IV-behandling, alteplase, der blev anvendt i studiet, og som anvendes i vid udstrækning herhjemme til behandling af iskæmisk stroke, kan måske snart blive afløst af den nyere, modificeret type tenecteplase. 

Nyere studier har rapporteret bedre resultater i direkte sammenligning med alteplase, særligt hos patienter på vej til trombektomi. Derfor kan det blive svært at argumentere for at springe trombolysebehandlingen over, mener Claus Ziegler Simonsen.

“Vi har ventet på de sidste resultater i en rum tid, men vores fornemmelse er, at de er lige på trapperne, og måske bliver præsenteret på årets European Stroke Organisations konference (ESOC), der foregår i denne uge,” siger han og fortsætter:

“Hvis tenecteplase viser sig at være så godt, som det tyder på, så vil det vinde indpas i den kliniske praksis og betyde ændringer i vores retningslinjer.”

En væsentlig fordel ved tenecteplase - udover en muligvis forbedret effekt - er, at det er meget lettere at administrere, da det er en enkelt administrering, og har en længere halveringstid. 

“Det kan gøre det meget nemmere at i den kliniske praksis at give behandlingen, som også tyder på at være mere effektivt målrettet blodpropperne. Derfor fortsætter vi med at give trombolyse, hvis der ikke er kontraindikationer, og så afventer vi med spænding de nye resultater fra tenecteplase-studierne,” siger han.

I europæiske guidelines fremgår det, at tenecteplase kan anvendes ved storkar okklusion, men alteplase har fortsat en cementeret plads i de danske og internationale retningslinjer.