AAN: Der er mange udfordringer ved pædiatrisk stroke, som sker relativt sjældent - men oftere, end man går og tror. Udredning og behandling kræver et effektivt detektivarbejde for at finde årsagen bag stroke hos børn, der er helt anderledes end hos voksne.

Antitrombotisk behandling (tPA) skal benyttes med forsigtighed hos børn med stroke. Det var budskabet, da Catherine Amlie Lefond, som er pædiatrisk neurolog ved Seattles Children's Hospital i USA, holdt oplæg om udfordringerne og sikkerheden ved blodfortyndende behandling ved pædiatrisk stroke ved en presidential plenary session ved AAN 2022. Den virtuelle del af kongressen er netop afviklet, pg her blev præsentationen vist og debatteret igen.  

Catherine Amlie Lefonds forskning viser, at intravenøs behandling med tPA er sikkert at administrere til de de fleste børn og unge, men hos nogle børn øger behandlingen risikoen for yderligere blødninger, og udfordringen er, at identificere de børn, der ikke kan tåle behandlingen.  

Det findes ikke mange studier om emnet, da det er svært at rekruttere til studier med børn. Et nyere forsøg, det prospektive TIPSTER-studie, som Catherine Amlie Lefond står bag, viser dog, at risikoen for en blødning efter trombolyse var lav, men case-analyser viser eksempler på børn, hvis tilstand forværres drastisk af behandlingen. Catherine Amlie Lefond og hendes kolleger mistænker perforering af små blodkar i hjernen for at være årsag til dette, og hun lagde i sin præsentation op til, at man fortsætter forskningen for at finde måder at identificere børn i øget risiko. 

“Det var faktisk betryggende, at IV TPA sandsynligvis er sikkert hos de fleste børn med arteriel iskæmisk slagtilfælde, der anvendes inden for retningslinjerne for voksnes sikkerhed, men jeg tror, ​​vi virkelig skal tænke på forbedret tilgange til at finde ud af, hvilke børn der er i fare, hvis vi giver dem intravenøs TPA,” sagde Catherine Amlie Lefond ved AAN-kongressen.

Indsats mod mere effektive forløb 

I østdanmark har jagten efter den rette årsag til stroke hos børn været i fokus de seneste fem år, hvor Rigshospitalet i 2017 nedsatte en arbejdsgruppe for pædiatrisk stroke. Arbejdsgruppen er et tværfagligt samarbejde, hvor der indgår en lang række specialer. Her samarbejder interventionsneurologer, pædiatere, neurokirurger, anæstesiologer, hæmatologer og radiologer for at tilrettelægge et optimalt forløb for børn, der kommer akut ind med mistanke om stroke. 

“Vi oplevede, at der blandt andet var forskelle på, hvilken billeddiagnostik der blev valgt, og hvilke specialer der var inde over forløbet og hvornår. Derfor havde vi et ønske om at ensarte forløbene og opsamle mest muligt erfaring for på sigt at optimere forløbene,” siger pædiatrisk neurolog ved Rigshospitalet Christina Høi-Hansen.

Ifølge hende har arbejdsgruppen givet et mere effektivt samarbejde og en strømlinet tilgang til udredningen og behandlingen af pædiatrisk stroke. Et lignende samarbejde er ifølge Christina Høi-Hansen på vej i vestdanmark, hvilket hun finder glædeligt, da det vil kunne være med til at opsamle erfaringer og data på et område, hvor der er få data tilgængelige grundet små kohorter.

Komplekst

Stroke i form af enten en hjerneblødning eller en blodprop i hjernen rammer ifølge Hjernesagen hvert år omkring 300 børn og unge mellem 0-35 år i Danmark. Sygdommen er således fortsat sjælden i denne aldersgruppe, men har været i stigning de senere år.

Christina Høi-Hansen beskriver forekomsten af pædiatrisk stroke som sjælden, og udredning og behandling som tidskritisk og yderst kompliceret. For selvom tilstanden er langt mindre hyppig hos børn end hos voksne, kan årsagerne bag være mangefacetterede. 

“Årsagerne til pædiatrisk stroke typisk adskiller sig markant fra tilstanden hos voksne, og udredningen og behandlingen være yderligere kompliceret, fordi symptomerne ofte kommer anderledes til udtryk,” siger hun. 

Andre årsager bag stroke

Hos voksne er de typiske risikofaktorer for en hjerneblødning diabetes, rygning og usund kost, som ikke er aktuelle problemer hos børn og unge. Her kan der være mange årsager til stroke, blandt andet er tidligere infektioner som for eksempel skoldkopper en hyppig årsag. 

“Hos nogle børn ser vi, at deres blodkar er delvist ødelagt, som vi ser ved infektioner, og det kan være med til at give en øget risiko for blødninger eller stroke. De resterende bagvedliggende årsager er fordelt på en masse forskellige sjældne sygdomme i metabolismen eller hæmatologiske sygdomme og i andre tilfælde, er der tale om genetiske fejl,” siger hun.

Christina Høi-Hansen er enig med den amerikanske forsker i, at årsagerne til stroke er helt centrale, når det kommer til behandlingen af børnene, og i Danmark er man allerede gode til at finde ud af, hvornår trombolyse behandling skal gives - og lige så vigtigt - hvornår det ikke skal administreres, fortæller hun. 

“Når vi modtager børn med mistanke om stroke i Østdanmark, foretager vi altid en fuld screening for at finde årsagerne bag, da vi kun giver trombolytisk behandling, hvor vi er sikker på, at der er en stor kar-okklusion påvist med billeddiagnostik. Vi er nødt til at vide med en vis sikkerhed, at der er tale om en okklusion før vi administrerer behandlingen. Og derefter er det en lægefaglig afvejning af, om patienten kan have gavn af trombolyse eller om risikoen for blødning er for høj ligesom hos voksne,” siger hun.

Det kan dog være svært at udrede børn i tide, som er inden 4,5 time for trombolysebehandling og 24 timer for EVT, primært fordi symptomerne præsenterer sig anderledes, men også da mange sjældent overvejer, at børn og unge kan få stroke. Derudover kan det også være svært at gennemføre neurologiske test af de dem.

Den lægefaglige hypotese er dog, at unge og sunde hjerne kan komme sig bedre efter eksempelvis et stroke end hos voksne, men det er ikke dokumenteret. Derudover ses der ifølge Christina Høi-Hansen relativt få blødninger efter behandlingen hos børn, hvilket adskiller sig fra behandlingen af voksne.