AAN: For patienter med en tidligere hjerneblødning og atrieflimren skal risikoen for tromboser og en ny blødning afvejes nøje inden genoptagelse af blodfortyndende behandling. Risikoen blev debatteret ved AAN, hvor internationale eksperter lagde op til en faglig diskussion af spørgsmålet. 

Herhjemme er diskuteres dilemmaet også livligt, fortæller professor i neurologi ved Aarhus Universitetshospital og overlæge samt faglighed leder for Dansk Stroke Center i Aarhus Grethe Andersen.

“Med denne patientgruppe er det ofte en svær afvejning mellem risikoen for en ny blødning mod risikoen for en blodprop, og det er en afvejning med mange faktorer. I Danmark er vi heldigvis rigtig gode til at foretage afvejningen på et klinisk grundlag,” siger hun.

En ud af fem patienter, der overlever en hjerneblødning, har atrieflimren, hvilket øger risikoen for stroke and andre blodpropper. Blodfortyndende medicin anvendes typisk til at forebygge blodpropper for denne patientgruppe, men antikoagulerende midler øger også risikoen for blødninger, hvorfor behandlingen ofte stoppes, når eksempelvis en hjerneblødning opstår. 

Når patienterne kommer sig efter hjerneblødninger, kan der være usikkerhed, om behandlingen skal genoptages for at forhindre, at der opstår blodpropper eller stoppes for at undgå endnu en hjerneblødning. 

Et amerikansk dilemma 

Dilemmaet fylder en del af den kliniske hverdag herhjemme, men på en anden måde end i USA, hvor private sundhedsforsikringer og søgsmål præger sundhedsvæsnet, fortæller Grete Andersen.

“Vi har ikke de samme udfordringer med forsikringsselskaber og søgsmål, og derfor fylder diskussionen også meget mere i USA. De amerikanske læger skal i langt højere grad også tage hensyn til andre ting end den kliniske afvejning, og fejlkulturen er derfor også mere rigid end herhjemme,” siger hun. 

Et dansk observationsstudie baseret på Dansk Apopleksi Database fandt i 2016, at der ikke var en øget hyppighed af nye hjerneblødninger (ICH) blandt patienter med atrieflimren og tidligere tilfælde af ICH, der genopstartede den antikoagulerende behandling. Det viser, at danske kardiologer og neurologer er rigtig gode, når det kommer til at afveje de kliniske risikofaktorer. 

Det samme gør de senere års udvikling, hvor færre danskere dør af en blodprop i hjernen eller en hjerneblødning end tidligere, og flere overlever et stroke uden alvorlige mén.

“Det er ikke, fordi de amerikanske læger ikke er lige så dygtige som de danske, men de har nogle andre hensyn at tage. Den danske måde er ikke bare snusfornuftig, men også langt tættere på sandheden af, hvad der er det bedste for patienterne,” siger hun.

I Danmark bliver 50 procent af patienter med stroke evalueret akut i forhold til behandling med trombolyse og/eller trombektomi. 24 procent får et akut behandlingstilbud, hvilket er markant højere end i eksempelvis USA, hvor tallet er under 10 procent.

Blodpropper kan være at foretrække

Patienter med atrieflimren har en høj risiko for at danne små blodpropper i hjerte hulrummet, der kan sendes op i hjernen gennem kredsløbet og danne en blodprop der. Læger har stor respekt for blodpropperne, da de kan give alvorlige og varige men og handikap for patienterne. Men i nogle tilfælde kan blodpropper være at foretrække fremover en hjerneblødning, forklarer Grethe Andersen. 

“Vi er særligt bekymret for risikoen for en ny hjerneblødning, da dødeligheden er høj og handicappet større. Derudover har vi ikke nogen effektiv akut behandling mod hjerneblødning i dag, og derfor kan det i nogle tilfælde vurderes, at en blodprop er et bedre alternativ end en ny hjerneblødning,” siger hun med henvisning til muligheden for trombektomi og trombolyse til behandling af akutte blodpropper.

Flere danske studier har påvist, at der er evidens for at genoptage den blodfortyndende behandling i de tilfælde, hvor klinikerne vurderer det som forsvarligt, men for patienter med flere mikroblødninger, højt blodtryk og medtagne hjernekar, kan det være en ide ikke at genopstarte behandlingen.

For disse patienter, findes der, hvis de har en høj risiko for blødninger, en nyere løsning; at lukke auriklen i hjertets venstre forkammer. Formålet med denne procedure er at spærre adgangen til hjerteforkammeret, hvor en stor del af de blodpropper, som kan ende som hjerneblodpropper, dannes hos patienter med atrieflimren. Indgreb er veldokumenteret og foretages flere steder i landet.

“Det er blandt andet relevant for patienter, hvor der er en underliggende årsag til blødningen som cerebral amyloid angiopati, genetiske faktorer eller en generel skrøbelighed i hjernens kar, som typisk er aldersbetinget,” siger Grethe Andersen.

Tag ikke fejl, vi kan gøre skade

I forbindelse med debatten ved AAN vurderede neurolog med speciale i stroke ved Massachusett General Hospital, USA, Edip Gurol, at der ikke er tilstrækkelig evidens for at genoptage antikoagulerende behandling efter et stroke.

“Blodfortyndende behandling er god til at forebygge primær events, men kan ikke nødvendigvis anvendes til patienter, der allerede har overlevet et stroke, og outcomes er meget værre efter en tilbagevendende hjerneblødning, når behandling med antikoagulerende er begyndt,” sagde han med henvisning til APACHE-AF-studiet.

I dette engelske studie fandt forskerne, at patienter i antikoagulerende behandling havde en høj årlig risiko for ikke-dødelig slagtilfælde og vaskulær død, uanset om de blev behandlet med blodfortyndende (apixaban) eller ikke blev behandlet.

En anden deltager i debatten Kevin N.Sheth, som er vaskulær neurolog på Yale New Haven Hospital i USA var uenig. Ifølge ham er de antikoagulerende behandlinger blevet betydeligt bedre i løbet af de seneste år, og derfor er risikoen for iskæmiske tilfælde typisk højere.

“Ved ældre patienter udskriver vi mindre antikoagulerende, fordi vi er bekymrede for at gøre mere skade end gavn. Men tag ikke fejl, vi gør skade, når vi ikke giver antikoagulerende, og de efterfølgende har et iskæmisk stroke,” sagde han. 

Begge har ifølge Grethe Andersen ret i deres argumenter, men hun understreger, at opgaven er at udvælge de rette patienter til de rette behandlinger. 

“Der er utrolig mange hensyn at tage, og selv når vi har foretaget en klinisk vurdering er det i sidste ende en fælles beslutning med patienterne. For nogle fylder frygten for en ny hjerneblødning så meget, at det skal tages med i ligningen, og for andre er det andre faktorer, der spiller ind,” siger hun.