En bedre prisaftale betyder, at Medicinrådet onsdag besluttede at udvide sin anbefaling for lægemiddel til behandling af spinal muskelatrofi til patienter i alle aldre.

I en ny behandlingsvejledning for SMA udvider Medicinrådet sin anbefaling af Evrysdi, så patienter over 25 år nu også kan blive behandlet.

"Jeg synes, at det er en fornuftig beslutning. Jeg tænker, at Medicinrådet hidtil har sat foden ned, fordi ældre patienter ikke har været inkluderet i de oprindelige forsøg, og evidensen derfor har været sparsom. Men som årene er gået, ser vi nu evidens for, at også ældre SMA-patienter opnår en stabiliserende funktion," siger John Vissing, som er overlæge og professor i neuromuskulære sygdomme. Han er tilknyttet afdelingen for nerve- og muskelsygdomme på Rigshospitalet, og på hospitalet har de flere voksne patienter med SMA.

Anbefalingen af Evrysdi er blandt andet baseret på kliniske forsøg kombineret med erfaringer fra de lande, hvor lægemidlet har været anvendt til voksne (real-world-studier). Studierne viste, at Evrysdi i de fleste tilfælde forbedrede eller stabiliserede sygdommen (se mere om studierne nederst i artiklen).

"Man ser ofte et lille løft i funktion i begyndelsen, hvilket skyldes, at de nerve- og muskelceller, som ikke er gået til, får det bedre. Men Evrysdi kan ikke genoplive allerede døde eller alvorligt beskadigede motorneuroner. Når de eksisterende motorneuroner dør, kan de ikke regenereres, hvilket betyder, at lægemidlets langsigtede effekt primært er stabiliserende. Og jo ældre patienterne er, jo mindre funktion har de at stabilisere. Dermed ikke sagt, at det ikke kan være af stor betydning at stabilisere mindre funktioner. At bevare eksempelvis en håndfunktion kan få en patient til at bibeholde uafhængighed," siger John Vissing.

Fra ingen lægemidler til tre lægemidler

For otte år siden fandtes der ingen behandling mod SMA. Men i 2016 kom lægemidlet Spinraza (nusinersen) på markedet i USA, og SMA-patienter verden over fik håb, for medicinen var revolutionerende og kunne bremse nedbrydningen af musklerne. Problemet var bare, at midlet var voldsomt dyrt - for en enkelt patient kunne behandling koste flere millioner kroner om året.

I oktober 2017 fik det relativt nye Medicinråd sin ilddåb, da det skulle behandle en ansøgning om ibrugtagning af Spinraza i Danmark. Og et ramaskrig fulgte, da det blev et nej til generel ibrugtagning, primært på grund af den høje pris, men også på grund af sparsom evidens. 

I årene, der fulgte, fik nogle af de yngste SMA-patienter lov at få Spinraza, og siden kom yderligere to lægemidler på markedet mod SMA: Evrysdi (risdiplam) og genterapien Zolgensma (onasemnogene abeparvovec). Lægemidlerne har været igennem Medicinrådet flere gange, og Evrysdi (risdiplam) er anbefalet som førstevalg til de fleste SMA-patienter under 25 år.

Men indtil onsdag havde Medicinrådet anbefalet, at ingen af de tre lægemidler skulle bruges til SMA-patienter over 25 år. Det er nu ændret. I en ny behandlingsvejledning for SMA udvider Medicinrådet sin anbefaling af Evrysdi, så patienter over 25 år nu også kan blive behandlet.

Udvidelsen af anbefalingen skyldes, at lægemiddelvirksomheden Roche har givet bedre pristilbud på Evrysdi. Prisaftalen indeholder blandt andet en trappetrinsrabat, hvor prisen afspejler, at dokumentationen for effekten af lægemidlet falder med alderen. Dokumentationen for effekten er størst for de yngste børn under 6 år, svagere for større børn og unge voksne og meget svag for voksne over 25 år.

"I denne sag har vi har tidligere været bekymrede for at udvide anbefalingen til den ældste gruppe af patienter, hvor dokumentation for effekten er yderst sparsom, samtidig med at det fortsat er en dyr behandling. Derfor er vi glade for, at Roche har tilbudt en aftale, hvor der er bedre overensstemmelse mellem pris og effekt samtidig med, at den samlede udgift ikke pludselig risikerer at vælte hospitalernes budgetter," siger næstforperson for Medicinrådet, Birgitte Klindt Poulsen.

Hvis risdiplam ikke har effekt, anbefaler Medicinrådet ophør af behandlingen.

Respiratorpatienter får nej

Patienterne skal fortsat opfylde flere opstartskriterier, som de neurologiske afdelinger skal stå for (se faktaboks i bunden af artiklen). Blandt andet må patienterne ikke være afhængige af respirator i mere end maks. 16 timer i døgnet. Bliver de afhængige af respirator undervejs i behandlingen, er dette også et blandt flere stopkriterier for behandlingen.

"Jeg forstår godt respirator-patienternes frustration. Men jeg synes, at Medicinrådet har været imødekommende. Igen, hvis patienterne er på respirator hele tiden, er der ikke så mange motorneuroner tilbage at reparere på," siger John Vissing. 

Der lever knap 200 mennesker med SMA i Danmark. Sidste år besluttede Medicinrådet at udvide gruppen af patienter, der kan få behandling, til at inkludere personer op til 25 år. Som følge af den beslutning kom gruppen i behandling op på i alt godt 100 mennesker. Muskelsvindfonden ved endnu ikke, hvor mange af de resterende, der nu vil få mulighed for behandling eller vil blive sorteret fra på grund af de nye startkriterier.

Men patienterne er begejstrede for Medicinrådets beslutning.

"Det er en fantastisk glædelig dag i dag, som vi har ventet på længe. Det er vigtigt, at både Medicinrådet og medicinalindustrien endelig har kunnet mødes på midten til gavn for mennesker med SMA. Tak, til alle der har gjort det muligt. Det er en historisk dag," siger Muskelsvindfondens formand, Simon Toftgaard Jespersen.

Evidensen bag Evrysdi

Evrysdi er godkendt af Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) til behandling af 5q spinal muskelatrofi (SMA) i alle aldre med en klinisk diagnose af SMA type 1, type 2 eller type 3 eller med en til fire SMN2-kopier.

Medicinrådets anbefaling af Evrysdi er blandt andet baseret på kliniske forsøg kombineret med erfaringer fra de lande, hvor lægemidlet har været anvendt til voksne (Real World studier). Studierne viste, at Evrysdi i de fleste tilfælde forbedrede eller stabiliserede sygdommen:

• European Medicines Agency. Summary of product characteristics, Evrysdi. 2021
  EMA's vurdering af Evrysdi viste, at lægemidlet var effektivt til at øge SMN-proteinproduktionen og forbedre motorisk funktion hos patienter med SMA. Evrysdi blev godkendt baseret på kliniske data, der demonstrerede forbedringer i motorisk funktion og overlevelse uden behov for permanent ventilatorstøtte hos spædbørn med SMA type 1 og forbedret motorisk funktion hos patienter med SMA type 2 og 3.
• Darras B T, et al. Risdiplam-Treated Infants with Type 1 Spinal Muscular Atrophy versus Historical Controls. The New England Journal of Medicine. 2021;385:427-35
  I dette studie blev spædbørn med type 1 SMA behandlet med risdiplam sammenlignet med historiske kontrolgrupper. Resultaterne viste, at en højere procentdel af spædbørn, der blev behandlet med risdiplam, overlevede uden permanent ventilatorstøtte efter 12 måneder. De opnåede også betydelige forbedringer i motorisk funktion sammenlignet med de historiske kontroller.
• Oskoui M, et al. Two-year efficacy and safety of risdiplam in patients with type 2 or non-ambulant type 3 spinal muscular atrophy (SMA). Journal of Neurology. 2023; 270:2531–2546
  Dette studie viste, at risdiplam opretholdt og i nogle tilfælde forbedrede motorisk funktion over en toårig periode hos patienter med SMA type 2 og ikke-gående SMA type 3. Patienterne oplevede stabilisering af sygdommen med få rapporterede bivirkninger, hvilket understreger risdiplam's langvarige effektivitet og sikkerhedsprofil.
• Chiriboga C, et al. JEWELFISH: 24-month results from an open-label study in non-treatment-naïve patients with SMA receiving treatment with risdiplam. Journal of Neurology. 2024
  JEWELFISH-studiet viste, at risdiplam også var effektivt og sikkert i patienter, der tidligere havde modtaget andre behandlinger for SMA. Over en 24-måneders periode oplevede patienterne stabilisering eller forbedring af motorisk funktion, hvilket indikerer, at risdiplam kan være gavnligt selv for patienter, der skifter fra andre terapier.
• Sitas B, et al. Risdiplam Real World Data – Looking Beyond Motor Neurons and Motor Function Measures. Journal of Neuromuscular Diseases. 2024; 11, 75–84
  Denne undersøgelse fremhævede, at risdiplam ikke kun forbedrer motorisk funktion, men også har positive effekter på livskvalitet, respiratorisk funktion, og andre ikke-motoriske aspekter af SMA. Real world-data viste, at patienter oplevede forbedret generel trivsel og øget deltagelse i daglige aktiviteter.
• Kessler T, et al. Evaluation of risdiplam efficacy in 5q spinal muscular atrophy: A systematic comparison of electrophysiologic with clinical outcome measures. European Journal of Neurology. 2024; 31, e16099
  Denne systematiske undersøgelse sammenlignede elektrofysiologiske målinger med kliniske resultater og fandt, at risdiplam-behandling korrelerede med forbedringer i motorisk funktion, som blev understøttet af positive ændringer i elektrofysiologiske markører, hvilket giver en objektiv bekræftelse af risdiplam's effekt.
• Bjelica B, et al. Risdiplam therapy in adults with 5q-SMA: observational study on motor function and treatment satisfaction. 2024; BMC Neurology. 24, 67
  Dette observationsstudie på voksne med 5q-SMA viste, at risdiplam var associeret med forbedringer i motorisk funktion og høj patienttilfredshed. Patienterne rapporterede om en opbremsning af sygdomsprogressionen og en forbedret livskvalitet, hvilket understøtter brugen af risdiplam i ældre populationer med SMA.