Bedre udnyttelse af real world data (RWD) rummer kæmpestore potentialer, men udfordringer med at dele sundhedsdata på tværs af registre og regionsgrænser udgør et seriøst benspænd for RWD-ambitionerne, mener flere klinikere. Der er behov for at få etableret en national og centralt styret tilgang til data, lyder det – og det behøver faktisk ikke at slå bunden ud af sundhedsbudgetterne.

Der er blevet talt om det længe: Der skal findes en bedre måde at udnytte og dele de unikke sundhedsdata, vi råder over i det danske sundhedsvæsen. Og med de senere års voksende ambitioner på RWD-området er debatten atter blusset op.

De kliniknære data har potentiale til at løfte behandlingskvaliteten inden for en række områder, blandt andet ved at sikre hurtigere adgang til effektive behandlinger, forbedre klinikernes beslutningstagning og optimere sundhedsøkonomiske vurderinger og ressourceallokering. 

Men måden data administreres på i dag, tillader ikke, at ambitionerne kan realiseres, vurderer Michael Borre, professor og overlæge på Urinvejskirurgi, Aarhus Universitetshospital og tidligere formand for Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG).

”På tværs af sundhedsvæsenet er der vidt forskellige systemer til datarapportering med skarpt optrukne regionsgrænser for deling af data. Det er lidt som at køre i tog i det gamle Europa, hvor ingen skinner passer sammen, når man passerer en landegrænse. Så hvordan i alverden skal vi kunne følge op på de skibe, vi sætter i søen, og sikre den behandlingskvalitet, vi alle sammen forventer i det danske sundhedsvæsen, hvis forudsætningerne for at følge op på de nye tiltag ikke i tilstrækkelig grad er til stede,” siger han.

”Vi er nødt til at etablere en central dataplatform, der sikrer adgang til opdaterede data på tværs af landet.” 

Fejet under gulvtæppet

Michael Borre har siddet med i mange af de fora, der har haft til formål at fremme og løfte kvaliteten af den behandling, der tilbydes i sundhedsvæsenet. De senere år har han og DMCG.dk blandt andet givet input til sundhedsstrukturkommissionen vedrørende et mere forebyggende og sammenhængende sundhedsvæsen, og på samme vis bidraget til tilblivelsen af det faglige oplæg til Kræftplan V.

Hver gang har han gjort opmærksom på, at det er en afgørende nødvendighed at kunne følge op på de initiativer, der sættes i værk, med tidssvarende og standardiserede RWD.

”Med den nye sundhedsreform bliver en betydelig del af de opgaver, der tidligere lå på hospitalerne, flyttet over i primærsektoren, inklusiv kommunerne. Vi laver grundlæggende om på sundhedsvæsenet, og den udvikling er vi nødt til at kunne følge nøje for at sikre de bedste forudsætninger for, at det forløber godt og kvaliteten i patientbehandling bevares. Det er bare ét ud af mange eksempler på, at real world data er alfa og omega,” siger Michael Borre. 

Han har dog haft oplevelsen af, at data-dagsordenen hver gang er blevet skubbet lidt til side. Jeg tror ærlig talt, at mange er blevet trætte af at høre mig nævne det hele tiden, konstaterer Michael Borre. 

”Så længe jeg kan huske, har vi diskuteret, hvordan vi kan samle og udnyttet vores unikke sundhedsdata bedre. Jeg kan ikke svare entydigt på, hvorfor det aldrig er blevet realiseret. Mit bedste bud er, at der er for mange interessenter, der trækker i hver sin retning. Og det er også derfor, at jeg siger, at der er behov for en topstyring – udfordringer som cybersikkerhed og GDPR løses nok også bedst med en national hånd,” siger han.

”I DMCG-regi forsøgte vi i årevis at få bundet datakilderne bedre sammen. Vi undersøgte eksempelvis år efter år muligheden for at få data fra sygehusapotekerne ind i de kliniske databaser – det samme gælder på PRO-området. Der skete desværre ingenting. Det var varm luft, der blev til kold luft for så til sidst at forsvinde helt.”

Medicinske Tidsskrifter: Oplever du, at der er nogen eller noget i sundhedsvæsenet, der står i vejen for, at sundhedsdata samles og administreres fra en fælles central database?

”Jeg tror bestemt ikke, at der sidder personer i toppen af sundhedsvæsenet og advokerer for, at vi skal tilbage til papirjournaler og hulkort. Problemet er nok snarere, at det ikke er lykkedes at samle de rigtige mennesker i de samme rum og insistere på en fælles løsning. De sidder i en masse forskellige rum – hegner sig inde i hver deres egen region – og tænker hver deres tanker. Og så går tiden,” siger Michael Borre.

Ressourcetunge løsninger

Ann Søegaard Knop, lægelig leder af Onkologisk Klinisk Forskningsenhed på Rigshospitalet og formand for medicinsk udvalg i Danish Breast Cancer Group (DBCG), er én af de klinikere, som har oplevet, at tiden går og går, og forandringerne lader vente på sig.

I regi af DBCG har hun længe arbejdet for at få etableret en teknisk løsning, der kan gøre det muligt at få data fra elektroniske patientjournaler til at komme direkte over i DBCG's kliniske database. I dag sker registreringen manuelt.

Det er meget ressourcetungt og tidskrævende, og det betyder, at data langt fra indhentes i realtid, siger Ann Søegaard Knop. Hun undrer sig over, at man fra regionernes side ikke bidrager til at få automatisk datafangst fra de elektroniske patientjournaler til at fungere.

”Hvis overløbet af data fra patientjournalerne fandt sted automatisk, ville det give os mulighed for en mere præcis og hurtig rapportering af en række forhold. Blandt andet kunne vi nærmest i realtid få overblik over, hvor mange patienter der havde fået en bestemt behandling og i hvor lang tid. Og vi ville få mulighed for at kode de data sammen med eksempelvis recidivdata og lave analyser af overlevelse. Kort fortalt: Vi ville blive meget klogere på, om det, vi går og gør, nu også er det rigtige. Det er nødvendig kvalitetssikring,” siger hun.

”Dem, der ’styrer’, taler så meget om, at de ønsker en bedre og mere rationel udnyttelse af sundhedsdata. Så jeg har svært ved at forstå, hvorfor noget så simpelt kan udgøre så stort et problem. Når der søges om præcis de samme behandlingsdata til forskningsbrug, etableres der nemt adgang til data – men af en eller anden uforklarlig grund, vil man ikke tillade et kontinuerligt overløb. Og vi taler vel at mærke om data, vi (DBCG red.) allerede har tilladelse til at indsamle.”

Ann Søegaard Knop har ligesom Michael Borre en oplevelse af, at ambitionerne på dataområdet strander et ukendt sted. Hun har mange gange – og i en række forskellige fora – adresseret behovet for at få integreret data fra de elektroniske patientjournaler direkte i DBCG-databasen.

”Jeg har siddet til talrige møder, hvor problemet er blevet taget op, men vi er stadig ikke kommet videre. Nogen steder er vi blevet mødt med tavshed, i andre fora er sagen ligesom bare blevet syltet. Og andre igen forstår ikke rigtig, hvad det er, vi gerne vil; at vi ønsker rådata fra patientjournalerne. Resultatet er, at vi fortsat har en situation, hvor læger, projektsygeplejersker og medicinstuderende rundt om i landet bruger store mængder tid på at taste de her data ind, som findes én til én i de elektroniske journaler. Det giver ikke mening,” siger Ann Søegaard Knop.

Mærkelig prioritering

Rekvirering af opfølgende data i kølvandet på en ny behandlingsanbefaling fra Medicinrådet er et eksempel på en situation, hvor den manglende adgang til tværgående data spænder ben, mener Ann Søegaard Knop.

”Hvordan får vi så som klinikere fat i de data? Det kan kun ske ved at ansætte nogen til at indhente og indtaste dem manuelt fra gang til gang. Det er besværligt. Det kræver blandt andet, at der rekvireres apotekerlister fra hospitalerne. Det tager tid, og vi kan aldrig være sikre på, at vores data er komplette. Det er frustrerende,” siger hun.

For blandt andet at forsøge at imødekomme opfordringen fra Medicinrådet igangsatte DBCG tilbage i 2017 en national recidivdatabase støttet af Kræftens Bekæmpelse, private fonde og industri. Medicinstuderende blev ansat til at gennemgå patientjournaler fra patienter med tilbagefald af brystkræft helt tilbage fra 2005. I dag indeholder databasen data fra knap 20.000 patienter med metastatisk brystkræft, hvilket har gjort det muligt at rapportere effektdata til Medicinrådet og undersøge gevinsten af forskellige behandlingsregimer.

”Jeg er stor fortaler for at undersøge gevinsten af ikke kun nye, men også ældre, klassiske behandlinger, der måske er blevet overhalet af nyere alternativer. For på den måde kan vi sikre de bedst mulige forudsætninger for, at patienter kan træffe kvalificerede valg, og klinikere har solide faglige retningslinjer at navigere efter baseret på realistiske effektdata om de patienter, de oftest møder. Derfor etablerede vi recidivdatabasen. Den har bidraget med vigtig viden og på mange områder været en øjenåbner,” siger Ann Søegaard Knop.

”Problemet er, at vi ikke får data i realtid, fordi de ikke bare flyder fra journalerne over i databasen. Den skal hele tiden vedligeholdes manuelt – og det skaber forsinkelse. Det ville gøre en stor forskel, hvis vi ikke skulle vente så længe på at få at vide, om det vi gør, er det rigtige. Og så vil det være særdeles relevante informationer at give patienterne: Hvordan virker netop denne behandling hos danske brystkræftpatienter på lige præcis det her tidspunkt i lige præcis det her behandlingslandskab.”

Det er langt fra alle DMCG’er, der har etableret lignende databaser. Der findes en del databaser, hvor effekt af adjuverende kræftbehandling registreres, men derudover er det sparsomt med effektdatabaser.  

”Kvalitetssikringen er langt fra komplet i dag. Regionerne bør prioritere området. Som vores arbejdsgivere burde de have interesse i, at vi bruger vores tid på det rigtige. Og som det ser ud i dag beder de – paradoksalt nok – os om at bruge tid og menneskelige ressourcer på at indsamle data, som de selv kunne åbne op for, at vi fik nem og direkte adgang til. Det er en mærkelig måde at bruge penge på,” siger Ann Søegaard Knop.

Koster ikke en bondegård

Siden der ikke er sket noget på området endnu, er det let et få den tanke, at etablering af detaljerede centrale databaser med data fra hele landet, er et teknisk projekt, der vil rippe regionernes sundhedsbudgetter. Men det er ikke tilfældet, vurderer Henrik Toft Sørensen, klinisk lærestolsprofessor ved Institut for Klinisk Medicin ved Aarhus Universitet og overlæge på Klinisk Epidemiologisk Afdeling ved Aarhus Universitetshospital.

Han har ad flere omgange været i dialog med Michael Borre om muligheden for at etablere et tværnationalt cancerregister indeholdende data, der i dag er fordelt ud på forskellige dataplatforme, herunder Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP), Cancerregisteret, Patologiregisteret og Landspatientregisteret.

”Hver gang vi i det daglige skal bruge data til et nyt forskningsprojekt, trækker vi data ind fra forskellige kilder. Det gør vi for eksempel, hvis vi ønsker at følge kræftpatienter i længere tid, end de følges i Cancerregisteret. Eller hvis ønsker mere indsigt i komorbiditet på diagnosetidspunktet eller komplikationer sent i forløbet. Teknisk set er det intet problem at køre data sammen. Vi kan sagtens gøre det, og min vurdering er, at det ikke vil koste ret meget at etablere en national central database sammenlignet med den værdi, vi vil få ud af den,” siger Henrik Toft Sørensen.

”Selvfølgelig er det ikke gratis. Der vil være udgifter til udvikling af det tekniske setup – og så skal der arbejdes med standardisering af data. Men alle data ligger der i forvejen. Vi skal ikke ud og indsamle nye data. Som jeg ser det, kunne man på kræftområdet sagtens lave denne her øvelse allerede i morgen, og så forbedre det tekniske setup og kvaliteten af indkomne data ad åre.” 

Henrik Toft Sørensen ser for sig, at man kunne starte med at koble RKKP-databaserne sammen for at få en bedre klinisk beskrivelse af patienterne. 

Juridiske benspænd

Medicinske Tidsskrifter: Hvis det er så lige til, som du vurderer, hvorfor er det så ikke sket endnu?

”Jeg har skubbet på udviklingen i 20 år. Jeg bliver typisk mødt med juridiske barriere; at der tilsyneladende ikke er lovhjemmel til at samkøre data. Og det er risikofyldt at dele data uden informeret samtykke. Men det, mener jeg, ikke er rigtigt. Data er jo indsamlet, og risikoen for misbrug er relateret til datas eksistens og ikke til brugen. Jeg mener faktisk, at vi har en forpligtigelse til det. Vi gør det jo hele tiden i forskningsregi. Det gør det ikke lettere, at loven bliver tolket forskelligt i de fem regioner,” siger Henrik Toft Sørensen.  

”En anden udfordring er, at data i dag ofte administreres af forskellige organisationer, som ikke nødvendigvis arbejder samme. Det har gentagne gange vist sig at være en barriere. Det har vi set mange og ganske tunge eksempler på gennem tiden.”

Der har i nyere tid været eksempler på, at man har søgt at skabe bedre samarbejde om den kliniske forskning gennem lettere adgang til brug og deling af sundhedsdata. Det er Program for Clinical Research Infrastructure (PROCRIN) eksempel på. PROCRIN blev lanceret i 2015. Projektet var støttet med knap 50 millioner kroner fra Lundbeck og Novo Nordisk Fonden og havde til formål at forbedre medicinsk databaseforskning via effektive nationale strukturer og procedurer.

”Ved at standardisere og optimere de sundhedsdata, der kan analyseres, bliver kliniske forskere bedre i stand til at identificere sygdomsfaktorer og behandlingseffekter, der i sidste ende vil gavne kvaliteten af ​​patientbehandlingen og sikkerheden,” lyder det i formålsbeskrivelsen.

”Der kom rigtig meget virkelig god forskning ud af PROCRIN, men da projektperioden sluttede i 2017, og det offentlige skulle overtage driften af projektet, gik det galt. Det strandede, og der er mig bekendt ikke blevet samlet op på projektet siden da,” siger Henrik Toft Sørensen.

Medicinske Tidsskrifter arbejder på at afklare, hvad der er sket med PROCRIN efter projektperioden fra 2015 til 2017.

Faktaboks: Digital Sundhed Danmark – en mulig løsning?

Af regeringens sundhedsudspil 'Sundhed Tæt på Dig' fremgår det, at der i 2026 etableres en ny fællesoffentlig organisering, Digital Sundhed Danmark, som er ejet i fælleskab af kommuner, regioner og stat. Indenrigs- og Sundhedsministeriet oplyser til Medicinske Tidsskrifter, at det opfatter et stærkt digitalt og dataunderstøttet sundhedsvæsen som afgørende for omstillingen af sundhedsvæsenet og som en væsentlig forudsætning for at realisere ambitionen om et nært, sammenhængende sundhedsvæsen med lige adgang til sundhedstilbud på tværs af landet.

Formålet med Digital Sundhed Danmark er at styrke sundhedsvæsenets anvendelse af digitale løsninger og data, så sundhedsreformens ambitioner for borgere og medarbejdere kan indfris. For eksempel skal Digital Sundhed Danmark sammen med reformens øvrige digitaliserings- og datainitiativer:

• Bidrage til en hurtigere udbredelse af løsninger, der understøtter hjemmebehandling.
• Lette deling af sundhedsoplysninger for at sikre sammenhæng i behandlingsforløb på tværs af sundhedsvæsenet bl.a. til understøttelse af de kommende kroniker-pakker.
• Udvikle og udbrede løsninger, der hjælper medarbejderne i en travl hverdag.
• Bidrage til bedre brug af sundhedsdata til forskning, innovation og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. 

Det skal blandt andet ske ved at samle en række af de opgaver, der vedrører de fælles digitale løsninger, sundhedsdataregistre, cyber- og informationssikkerhed samt infrastrukturer, der binder sundhedsvæsenet sammen, i én fælles organisation. Digital Sundhed Danmark kommer således sammen med Nationalt Center for Sundhedsinnovation til at spille en central rolle i at udvikle og udbrede digitale løsninger og infrastruktur til gavn for hele sundhedsvæsenet.

Det er forventningen, at der fremsættes et lovforslag i efteråret 2025, som vil udgøre det juridiske grundlag for etableringen af Digital Sundhed Danmark.