Trombolyse med tenecteplase kan sikkert og effektivt baseres på en CT-scanning hos patienter, der vågner med et stroke, hvis MR-scanning ikke er mulig.

De kliniske retningslinjer anbefaler at basere behandling med alteplase på en MR-scanning, som kan afklare, hvor længe symptomerne har varet. Et nyt internationalt studie tyder dog på, at en CT-scanning kan anvendes i de tilfælde, hvor man enten ikke har adgang til eller patienten ikke tåler MR med kontrastvæske. 

Studiet TWIST, der for nylig er publiceret i The Lancet Neurology, er foretaget på initiativ af forskere fra Arctic University i Tromsø med deltagelse af i alt 77 centre i ti lande, hvor der ikke er lige så god adgang til MR-scanning som i Danmark. Forskerne har undersøgt, om trombolytisk behandling med intravenøs tenecteplase givet inden for 4,5 timer efter opvågning og baseret på en CT-scanning bedrer funktionelt outcome uden at medføre øget risiko for blødningskomplikationer sammenlignet med patienter, der ikke får trombolytisk behandling. 

Og resultaterne fra de i alt 578 patienter i studiet (288 randomiseret til tenecteplase og 290 til kontrolgruppen) tyder ikke på, at behandling på bagrund af CT-scanning øger risikoen for komplikationer. Studiet undersøger ikke effekten af trombolysebehandlingen, men patienternes funktionelle outcome efter 90 dage er ikke signifikant forskellige i de to grupper, og det var antallet af symptomatiske blødninger og andre intrakranielle blødninger heller ikke.

Acceptabel adgang til akut-scanning

Ifølge Hanne Christensen, som er professor i neurologi ved Københavns Universitet og overlæge på Neurologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital, er der i Danmark etableret acceptabel adgang til akut MR-scanning døgnets 24 timer ved stroke. Dette er fortsat er guld-standarden, og derfor er studiet ikke lige så relevant i en dansk kontekst som i mange andre lande, men det kan være aktuelt for nogle patienter, fortæller hun.

”Det er langt nemmere at foretage en CT-scanning uden kontraststof end en MR-scanning, hvis patienten på grund af sine neurologiske symptomer er urolig. En del personer vil også være udelukket fra at kunne få en MR-scanning. Det gælder eksempelvis mennesker med pacemaker, mennesker, som har magnetisk metal i kroppen for eksempel som følge af et job som svejser eller mennesker med projektiler i kroppen. Derudover får mange mennesker i øvrigt klaustrofobi, når de kommer i en MR-scanner - nogle i et sådant omfang at de ikke kan scannes.”

Et godt alternativ

Patientgrundlaget i studiet er ikke tilstrækkeligt til endelige konklusioner, så derfor pointerer Hanne Christensen også, at vi ikke endnu med fuldstændig sikkerhed kan sige at CT-scanning er lige så sikkert og effektivt som MR-scanning - men studiet er afgjort et godt pejlemærke, mener hun:

”På de steder, hvor der ikke er adgang til en MR-scanner – og det er mange – ser CT-scanning ud til at være et godt alternativ til MR-scanning i hvert fald ved behandling med tenecteplase.”

TWIST-Studiet blev foretaget i perioden fra 12. juni 2017 til 30. september 2021. Patienterne var 18 år eller ældre, de havde symptomer på akut iskæmisk stroke ved opvågning, halvsidig lammelse og med en NIHSS-score (National Institutes of Health Stroke Scale) på tre eller højere eller med afasi. Ingen patienter havde kontraindikationer mod trombolyse, men heller ikke indikation til trombolysbehandling for eksempel kunne MR-scanning ikke sandsynliggøre symptomvarighed under 4,5 timer, eller MR-scanning var ikke tilgængelig døgnet rundt. Studiet var randomiseret (1:1) tenecteplase (0,25 mg per kg. kropsvægt - maksimalt 25 mg.) eller kontrol (ingen trombolyse). Efter 90 dage fulgte man op med telefoninterviews til afklaring af funktionsniveau, (modified Rankin Score mRS).

Ikke dokumentation for effekt

Medianalderen for deltagerne var 73,7 år. 332 (57 procent) af 578 deltagere var mænd og 246 (43 procent) var kvinder. Behandling med tenecteplase medførte ikke statistisk signifikant bedre funktion (mRS) efter 90 dage eller forskel i mortalitet. Symptomatisk intrakraniel blødning – den mest frygtede bivirkning ved trombolyse - forekom hos 6 (2 procent) af patienter i tenecteplase-gruppen versus 3 (1 procent) i kontrolgruppen, hvorimod enhver intrakraniel blødning (også asymptomatisk) 33 (11 procent) i interventions-gruppen versus 30 (10 procent) i kontrolgruppen. Dette er en ganske lav risiko for hjerneblødning set i forhold til både studier på området og klinisk praksis.

Studiet giver ikke dokumentation for effekt af trombolyse, understreger Hanne Christensen.

”Det kan skyldes populationens størrelse og dårligere identifikation af patienter med mulighed for effekt end man ser ved MR-scanning. Omvendt viser studiet, at det er sikkert at foretage CT-scanning fremfor MR-scanning, hvilket i klinisk praksis hidtil har været det største og vigtigste spørgsmål.”

Der er forventes resultater fra parallelle studier indenfor en overskuelig tidshorisont.