CT-scanning er sikker og effektiv, hvis MR-scanning ikke er muligt før trombolyse med tenecteplase hos patienter, som vågner med et stroke.

I dag anbefales det i de kliniske retningslinjer for patienter med stroke ved opvågning at behandle med alteplase baseret på en MR-scanning, der sandsynliggør, at symptomerne ikke har varet ud over 4,5 timer. Mange steder - også i højindkomstlande - har man ikke adgang til en akut MR-scanner 24/7. Det gælder for eksempel i Norge, men faktisk også i Danmark, for eksempel på Bornholm. I et nyt investigator-initieret multi-center studie – TWIST – publiceret i The Lancet Neurology, har man undersøgt effekt og sikkerhed af tenecteplase baseret på CT-scanning uden kontrast. Studiet er designet af nordiske stroke-forskere og udgik fra Arctic University i Tromsø i Norge.

TWIST-studiet undersøgte, om trombolytisk behandling med intravenøs tenecteplase givet inden for 4,5 timer efter opvågning og baseret på en CT-scanning bedrer funktionelt outcome og ikke medfører øget risiko for blødningskomplikationer i forhold til ingen trombolytisk behandling.

Acceptabel adgang til akut-scanning

Resultatet var, at hos patienter, som vågner med stroke udvalgt ved CT-scanning uden kontraststof, var behandling med tenecteplase ikke forbundet med et ringere funktionelt outcome efter 90 dage. Antallet af symptomatiske blødninger og andre intrakranielle blødninger i begge behandlingsgrupper var heller ikke signifikant forskelligt.

Ifølge Hanne Christensen, som er professor i neurologi ved Københavns Universitet og overlæge på Neurologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital, er der i Danmark etableret acceptabel adgang til akut MR-scanning døgnets 24 timer ved stroke. Dette er fortsat er guld-standarden. Derfor er studiet ikke så relevant i en dansk kontekst som i mange andre lande, påpeger hun. Men det kan være aktuelt for nogle patienter:

”Det er langt nemmere at foretage en CT-scanning uden kontraststof end en MR-scanning, hvis patienten på grund af sine neurologiske symptomer er urolig. En del personer vil også være udelukket fra at kunne få en MR-scanning. Det gælder eksempelvis mennesker med pacemaker, mennesker, som har magnetisk metal i kroppen for eksempel som følge af et job som svejser eller mennesker med projektiler i kroppen. Derudover får mange mennesker i øvrigt klaustrofobi, når de kommer i en MR-scanner - nogle i et sådant omfang at de ikke kan scannes.”

Et godt alternativ

Patientgrundlaget i studiet er ikke tilstrækkeligt til endelige konklusioner, så derfor pointerer Hanne Christensen også, at vi ikke endnu med fuldstændig sikkerhed kan sige at CT-scanning er lige så sikkert og effektivt som MR-scanning - men studiet er afgjort et godt pejlemærke, mener hun:

”På de steder, hvor der ikke er adgang til en MR-scanner – og det er mange – ser CT-scanning ud til at være et godt alternativ til MR-scanning i hvert fald ved behandling med tenecteplase.”

TWIST-Studiet var et multicenter, randomiseret, kontrolleret studie udført på 77 hospitaler i 10 lande i perioden fra 12. juni 2017 til 30. september 2021. Patienterne var 18 år eller ældre, de havde symptomer på akut iskæmisk stroke ved opvågning, halvsidig lammelse og med en NIHSS-score (National Institutes of Health Stroke Scale) på 3 eller højere eller med afasi. Ingen patienter havde kontraindikationer mod trombolyse, men heller ikke indikation til trombolysbehandling f.eks. kunne MR-scanning ikke sandsynliggøre symptomvarighed under 4,5 timer, eller MR-scanning var ikke tilgængelig 24/7. Studiet var randomiseret (1:1) tenecteplase (0,25 mg per kg. kropsvægt - maksimalt 25 mg.) eller kontrol (ingen trombolyse). Efter 90 dage fulgte man op med telefoninterviews til afklaring af funktionsniveau, (modified Rankin Score mRS).

Ikke dokumentation for effekt

Af 578 patienter modtog 288 tenecteplase-behandling og 290 patienter modtog ingen trombolyse. Medianalderen for deltagerne var 73,7 år. 332 (57 procent) af 578 deltagere var mænd og 246 (43 procent) var kvinder. Behandling med tenecteplase medførte ikke statistisk signifikant bedre funktion (mRS) efter 90 dage eller forskel i mortalitet. Symptomatisk intrakraniel blødning – den mest frygtede bivirkning ved trombolyse - forekom hos 6 (2 procent) af patienter i tenecteplase-gruppen versus 3 (1 procent) i kontrolgruppen, hvorimod enhver intrakraniel blødning (også asymptomatisk) 33 (11 procent) i interventions-gruppen versus 30 (10 procent) i kontrolgruppen. Dette er en ganske lav risiko for hjerneblødning set i forhold til både studier på området og klinisk praksis.

Der er ikke dokumentation for effekt af trombolyse i dette studie, understreger Hanne Christensen.

”Det kan skyldes populationens størrelse og dårligere identifikation af patienter med mulighed for effekt end man ser ved MR-scanning. Omvendt viser studiet, at det er sikkert at foretage CT-scanning fremfor MR-scanning, hvilket i klinisk praksis hidtil har været det største og vigtigste spørgsmål.”

Der er forventes resultater fra parallelle studier indenfor en overskuelig tidshorisont.